Gynécologie

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Author:
khanh_vt
ID:
226537
Filename:
Gynécologie
Updated:
2013-07-30 17:22:14
Tags:
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Description:
De la conception à la naissance
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  1. Diagnostic de ménopause
    • Dg clinique
    • Age compatible ~50ans
    • Aménorrhée > 1an
    • Sd climatérique
  2. Indications Osteo densitometrie (ANAES 2001)
    • 1) Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe :
    • a) en cas de signes d’ostéoporose :
    • découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ; antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
    • b) en cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :
    • -lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (il est préférable de faire l’examen au début) ;
    • -antécédent documenté de : hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).
    • 2) Chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires (par rapport à la population générale) :
    • a) antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;
    • b) indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ;
    • c) ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause ;
    • d) antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone
  3. 2 diagnostics à evoquer devant des métrorragies du 1er trimestre
    • 1 GEU
    • 2 Avortement spontané précoce
  4. Avortements spontanés à répétition : définition et pp étiologies
    Au moins 3 ASP consécutifs,  précoces 1erT ou tardifs 2eme T

    • Étiologies
    • 70% idiopathique
    • Anomalies utérine
    • Anomalies génétique
    • Coagulopathie, auto immunité
    • Anomalies hormonales
    • Infections 
    • Toxiques
  5. 2 dg à evoquer devant métrorragies du 3eme trimestre
    • Hématome rétro placentaire
    • Placenta praevia

    • + Hématome decidual marginal
    • Hémorragie de Benckiser
    • Rupture utérine

    NB CI au TV avant l'écho pour éliminer un PP avec risque d'hémorragie cataclysmique
  6. Tableau clinique HRP
    • Contexte HTA gravidique pré éclampsie
    • Douleur brutale en coup de poignard
    • Uterus dur "de bois" 
    • Métrorragies sans noir de faible abondance

    • Hypoxémie foetale → ECT, rythme card foeatal
    • Trouble de la coagulation chez la mère : CIVD
  7. Tableau clinique  Placenta praevia et complications
    • Longtemps asymptomatique
    • Métrorragies sang rouge, parfois hémorragie cataclysmique
    • Utérus souple

    • Complications
    • Mère : hémorragies récidivantes
    • Allo immunisation maternelle si foetus Rh négatif
    • Placenta accreta

    • Foetus: souffrance foetale voire mort in utero
    • Rupture prématurée des membranes
    • RCIU
    • Accouchement prématuré
    • Présentation dystocique
    • Procidence du cordon
    • Mortalité péri natale 5 à 6%
  8. Dg à évoquer devant métrorragies du 2ème trimestre
    • Avortement spontané tardif
    • Placenta bas inséré
    • HRP
    • Hématome décidual marginal
  9. Hémorragies génitales de cause cervico-vaginale
    • Cancer du col
    • Ectropion
    • Cervicite
    • Polype accouché au col
    • Lésion traumatique
  10. 3 étiologies devant une fièvre de la femme enceinte
    • Listériose
    • Pyélonéphrite aigue
    • Chorioamniotite

    Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose JPDC → AMOXICILLINE en 1ère intention
  11. Retentissement de ls fièvre au cours de la grossesse
    • Mère : dépend de l'étiologie
    • Foetus: contraction utérine et risque de MAP
    • Selon l'étiologie → embryofoetopathies, mort foetale in utero, infection néonatale
  12. Définition Diabète gestationnel
    Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable diagnostiquée pour la 1ere fois pendant la grossesse

    • 1. Apparu pendant la grossesse à partir de 24SA le plus souvent, et disparaît après l'accouchement
    • 2. Diabète II méconnu jusque là ~15% 
  13. FdR Diabète gestationnel
    • Âge maternel > 35ans
    • Surcharge pondérale IMC > 25kg/M2
    • Ethnies : Maghreb, Afrique, Antille, Asie
    • Atcd fam au 1er degré de diabète II
    • SOPK
    • Atcd perso diabète gestationnel,  macrosomie foetale, mort foetale in utero inexpliquée
    • Signes d'appel au cojrs de la grossesse : macrosomie foetale,  hydramnios
  14. Dépistage du diabète gestationnel
    • Chez les patientes avec au moins 1 FdR 
    • ▪ au 1er trimestre : GLYCÉMIE À JEUN 
    •  GAJ > = 1, 26g/l = Diabète gestationnel
    • GAJ > = 0, 92 mais < 1, 26 = Diabète II méconnu
    • GAJ < 0, 92 = pas de diabète gestationnel mais à recontrôler par HGPO entre 24 et 28 SA

    • ▪ entre 24 et 28 SA : HGPO avec 75g de glucose,  mesure glycémie à jeun, 1h et 2h
    • Diabète si : 
    • → GAJ > = 0,95 g/ L
    • → à 1h > = 1,40g/ L
    • → à 2h > = 1,20 g / L
  15. Complications du diabète gestationnel
    • ▪ Obstétricaux : 
    • -Macrosomie foetale : dystaucie des épaules avec fracture clavicule, paralysie plexus brachial, dysproportion foeto pelvienne
    • -Hydramnios avec risque de rupture prématuré des membranes er MAP
    • - MFIU
    • -accouchement prématuré

    • ▪ Néonataux : 
    • Hypoglycémie néonatale
    • Détresse respi par MMH
    • Cardiomyopathie hypertrophique

    • ▪ Maternel : 
    • Augmentation risque pré éclampsie
    • Augmentation risque de césarienne
  16. Prise en charge diabète gestationnel
    • Obj glycemique 
    • 0, 95 à jeun/ 1,40 à 1h/ 1, 20 à 2h

    • MHD 1600 à 2000 kal/j en 3repas et 2 collations dont 50% glucides, favoriser les sucres lents, Activités sportives adaptées
    • Insulinothérapie si échec MHD pendant 7 à 10j
    • Auto surveillance glycémique pluriquotidienne
    • Éducation
    • Surveillance rapprochée en endoc et obstétrique, risque élevée de récurrence ou de dvlt un diabète II
  17. Definition MAP
    • Avant 37 SA ( = accouchement prématuré) 
    • Contractions utérines régulières et douloureuses, avec
    • Modification du col ( au TV et à l'écho)
  18. Etiologies de la MAP
    1. Idiopathique

    • 2. Maternelle :
    • ▪ FdR : atcd d'accouchement prématuré ou d'ASP
    • Âge mater < 18ans ou > 35ans
    • Travail pénible,  long trajet, enfants à charge,  mère célibataire,  bas NSE
    • Grossesses rapprochées
    • Tabac toxiques

    • ▪ Causes générales : 
    • Infections (urinaire+++, cervico vaginale, chorio amniotite, toute infection ou fièvre isolée) 
    • Anémie,  diabète gesta

    ▪ Causes locales : malformation uterine, uterus distilbene, béance cervico isthmique

    • 3. Ovulaires
    • ▪ Causes foetales: grossesse multiple, hydramnios
    • ▪ Causes liées à l'oeuf : RPM, Chorio amniotite
  19. But cortico thérapie pré natale maturative et Modalités
    • Buts : 
    • Maturation pulmonaire foetale avec diminution sd detresse respiratoire
    • Dim risque d'hémorragie intra ventriculaire et morbidité neuro à long terme
    • Dim risque entero colite ulcero necrosante
    • Dim mortalité et morbidité néonatale

    • Modalité
    • 2 injections IM à 24h d'intervalle de Betaméthasone
  20. Quel diagnostic évoquer devant une femme en âge de procréer ayant des métrorragies et ou douleurs pelviennes?
    Il s'agit d'une GEU jpdc.
  21. FdR de GEU
    • ▪ FdR de lésions tubaires : 
    • - atcd de salpingite compliquant une IST
    • - atcd GEU
    • - atcd chirurgie tubaire ou chirurgie abdomino pelvienne aà l'origine d'adhérences pelviennes et tubaires
    • - endométriose tubaire
    • - compression tubaire extrinsèque

    ▪ Tabac

    • ▪ Dispositif intra utérin
    • ▪ FIV
    • ▪ Pilule micro progestative
    • ▪ Utérus distilbène
  22. Triade diagnostique de la GEU
     Uterus vide + hCG > 1500mUI/l = GEU

    • 1. Clinique :
    • retard de règles
    • Métrorragies
    • Douleurs pelviennes latéralisées

    2. Bio : dosage quantitatif des beta HCG plasmatique positif > 1500mUI/l

    • 3. Echo pelvienne :
    • - signes directs : image anexiellei
    • Soit sac gestationnel contenant l'embryon et la vésicule vitelline
    • Soit hématosalpinx 

    • - signes indirects : 
    • Vacuité utérine
    • Épanchement dans le cul de sac de Douglas
    • Endomètre étais gravide
  23. Traitement de la GEU
    • 1.Ttt ambulatoire,  patiente informée et compliante
    • Par METHOTREXATE, après bilan pré thérapeutique, injection IM unique 1mg/kg
    • Surveillance prolongée de la décroissance des hCG jusqu'à negativation, en cas d'échec coelioscopie
    • → indications: hCG < 5000mUI/ml, GEU pauci ou asymptomatique, GEU non visible à l'écho,  avec patiente compliante

    • 2. Ttt chir par coelioscopie en 1ere intention, plutot conservateur par salpingotomie, ou radical par salpingectomie
    • Informer du risque de salpingectomie ou laparo conversion. 
    • 3 temps dg, pronostique, thérapeutique 
    • Vérification post op de lq negativation des hCG
    • → indications : hémodynamique instable,  hCG > 5000mUI/l, hématosalpinx > 4cm, ci ttt médical,  impossibilité de suivi ambulatoire
  24. FdR SALPINGITE
    • Femme jeune
    • Contraception par DIU
    • Précocité 1er rapport sexuel
    • Bas NSE
    • Partenaires multiples
    • Atcd IST
  25. Etiologies Salpingite
    1. Transmission sexuelle : chlamydiae trachomatis 60%, neisseria gonorrheae 10%

    2. Iatrogène : gestes endo utérins
  26. Tableau clinique INFECTION GENITALE HAUTES : Salpingite/endométrite 
    • Sd infectieux
    • Douleurs pelviennes
    • Leucorrhées purulentes et nauséabondes
    • Metrorragies 
    • Douleur à la mobilisation pelvienne +++++ quasi pathognomonique
  27. Quel examen permet de faire le diagnostic de certitude de salpingite?  et ses indications
    • Coelioscopie,
    • 3 temps:
    • 1. Diagnostique : trompes oedématiées et inflammatoires + prélèvements bactériologiques
    • 2. Pronostique pour la fertilité ulterieure
    • 4. Thérapeutique destruction atroumatique d'adhérence péri tubo ovarienne,  drainage d'un pyosalpinx, toilette péritonéale

    Patiente prévenue des risques éventuels de laparo conversion

    • Indications: 
    • Doute dg
    • Présence de signes de gravité infectieux
    • Présence de collection pelvienne abcédée
    • Absence de reponse clinique après 48hd'atb
  28. Complications salpingite
    • Aigue : abcès,  pyosalpinx
    • Pelvi péritonite

    • Chronique : stérilité tubaire
    • GEU
  29. Ttt salpingite
    • Hospitalisation
    • VVP, à jeun
    • Atb probabiliste IV synergique bactéricide large spectre ciblant les germes IC à adpater à l'antibiogramme
    • Relais PO apres 48h d'apyrexie

    • Rocephine 500mg 1 inj
    • Doxycycline 100mg x2/j
    • Metronidazole 500mg x2 /j

    • Ttt antalgique
    • Blocage ovulation POP 
    • Depistage IST et ttt partenaires
    • Surveillance clinique et bio

    +/- Coelio à visée dg, pronostique,  thérapeutique
  30. FdR vulvo vaginite à Candida Albicans
    • ▪Modif hormonale : grossesse, ménopause
    • ▪Patho générales : diabète,  immunosuppression, hyperthyroïdie
    • ▪Ttt : atb, corticoides,  pop
    • ▪Hygiène locale inadaptée,  toilette excessive
  31. Gardenella vaginalis : clinique et dg de certitude
    Clinique : leucorrhées abondantes grisâtres ry nauséabondes

    • Dg de certitude :
    • test à la potasse 10% positif
    • Ph vaginal alcalin
    • CLUE CELLS a l'examen extemporané pathognomonique
  32. Etiologies à evoquer devant des métrorragies
    • 1. Causes bénignes
    • Fibromes
    • Hyperplasie de l'endomètre liée à une hyperoestrogénie
    • Polype endométrial
    • Adénomyose : endométriose interne
    • Troubles de l'hémostase

    • 2.causes malignes
    • K ENDOMÈTRE
    • K COL UTÉRUS
    • Tumeurs sécrétantes

    3. Fonctionnelles
  33. Bilan devant métrorragies
    • Clinique : 
    • Caractéristiques des métrorragies
    • Atcd troubles de l'hémostase
    • Ttt en cours
    • Recherche signes d'anémie

    • Bio :
    • HCG
    • NFS : recherche anémie
    • TP TCA : troubles hémostases
    • Echo pelvienne sus pubienne et endo vaginale
    • Hystèroscopie diagnostique +/- biopsies endomètre

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