-
Alteración característica de la AR:
Sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
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El signo esencial de AR es:
La capacidad de inflamación sinovial para producir una destrucción del cartílago con y deformidades articulares en fases posteriores.
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Epidemiología de AR
- La prevalencia cercana a 0.8% (1% según clase)
- Relación Mujer:Hombre 3:1
- Inicio es más frecuente durante el 4ª y
- 5ª decenios de la vida, (80% contraen AR entre los 35-50 años de edad)
10% de los pacientes con AR tienen un familiar de 1ª grado que sufre AR.
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Microorganismos propuestos en la patogenia de AR
- Mycoplasma, virus del Epstein Barr, Citomegavovirus, Parvovirus o Virus de la Rubeola.
- M-E-CI-PA-RU (mnemotecnia)
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Los factores genéticos en la patogenia de AR
Factores genéticos explican el 60% de la susceptibilidad a la enfermedad.
(ésta no sabía cómo preguntar)
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Los principales factores de riesgo genético conocidos para la AR son
El alelo HLA DR4 (DRb1)
Los alelos relacionados del complejo principal de histocompatibilidad de clase II.
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Conocido como "combo maligno"
- LES (lupus)
- Esclerodermia
- AR
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Parecen ser las lesiones más precoces en la sinovitis reumatoide:
La lesión microvascular y el aumento en el número de células del revestimiento sinovial
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La célula infiltrante predominante en las articulaciones en AR es
Linfocito T CD4 de memoria
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La manifestación más frecuente de la AR establecida es
DOLOR EN LAS ARTICULACIONES afectadas que se agrava al movimiento
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Característica de la rigidez en AR
Es rigidez matutina que dura MAS DE 1 HORA.
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AR es artritis simétrica que afecta característicamente a ciertas articulaciones específicas como:
- Interfalangicas proximales
- Metacarpofalangicas
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Característica constante de la AR y
puede causar limitación de la movilidad, deformidad y atrapamiento del nervio
mediano:
Sinovitis de las articulaciones de la muñeca
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Quiste de Baker (en AR)
Aparición de dolor y tumefacción por detrás de la rodilla que puede deberse a una extensión de la inflamación sinovial hacia el espacio poplíteo
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Deformidades características de la mano en AR
Deformidad en Z
Deformidad en cuello de cisne
Deformidad en botón
-
Deformidad en Z
Desviación radial a nivel de la muñeca, con desviación cubital de los dedos, a menudo con subluxación palmar de las falanges proximales
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Deformidad en cuello de cisne
Hiperextension de las articulaciones interfalangicas proximales con flexión compensadora de las articulaciones interfalangicas distales
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Deformidad en botón
Deformidad por flexión de las articulaciones interfalangicas proximales y por extensión de las interfalangicas distales
-
Hiperextension de la primera articulación
metacaprofalanagica, con la consiguiente pérdida de la movilidad del pulgar y
de su capacidad de prensión
(esto sólo es imagen ilustrativa de las deformidades)
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¿En cuáles pacientes ocurren las manifestaciones extraarticulares?
Pacientes con títulos altos de autoanticuerpos frente al componente Fc de la inmunoglobulina G (factor reumatoide)
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Manifestaciones extraarticulares de AR
- Nódulos reumatoides
- Vasculitis reumatoide
- Manifestaciones peluropulmonares
- Síndrome de Felty
- Osteoporosis
-
Entre las localizaciones más frecuentes de nódulos reumatoides se incluyen:
La bolsa olecraneana, la parte proximal del decúbito, el tendón de Aquiles y el occipucio.
(no sé qué es el decúbito, creo que se refiere al codo)
-
En su forma más agresiva, la VASCULITIS REUMATOIDE puede causar
Polineuropatia o mononeuritis múltiple,
Ulceración cutánea con necrosis dérmica,
Gangrena digital e infarto visceral.
-
Las MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES son más frecuentes en el sexo
Masculino
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Cuando los nódulos pulmonares aparecen en pacientes con neumoconiosis se puede desarrollar un proceso fibrosante nodular y difuso denominándose
Síndrome de Caplan.
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SÍNDROME DE FELTY
AR crónica
Esplenomegalia
Neutropenia (<1,500 celulas/uL)
En ocasiones anemia y trombocitopenia
-
Clasificación de AR según evolución
- < 6 meses de padecimiento: se clasifica como AR temprana (No hay ninguna destrucción o alteración, ni discapacidad, solamente inflamación)
-
- 6 meses a 2 años: AR intermedia
-
Articulaciones que NO son afectadas por artritis reumatoide
- Articulaciones de sostén
- (columna vertebral...)
-
Exámenes de laboratorio en AR
Factor reumatoide
Reactantes de fase aguda
Anticuerpo contra péptidos cíclicos citrulinados o anticitrulinico
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% de la población que puede tener factor reumatoide + y no tener presencia de AR o probabilidad de tenerla
5%
-
% de pacientes con AR en quienes es positivo el factor reumatoide
80% (Más de las dos terceras partes de los pacientes adultos con esta enfermedad según libro)
(el 20% restante puede ser negativo pero ello no descarta la presencia de AR)
-
Las pruebas más utilizadas en AR detectan principalmente:
Factores reumatoides IgM
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Factor reumatoide puede ser positivo en los siguientes enfermedades como
- LES
- Síndrome de Sjogren
- Hepatopatías crónicas
- Sarcoidosis.
- 5% de personas sanas
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El valor principal de la radiología consiste en
Establecer la intensidad de la destrucción del cartílago y de la erosión ósea
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Examen de gabinete que detecta
precozmente en fase temprana la AR
USG
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Examen que sirve para detectar erosiones e inflamaciones
Resonancia magnética
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Para diagnóstico de AR cuántos criterios se requieren
4 de los 7.
-
Las 14 zonas articulares que se pueden afectar son (criterio)
Interfalángica proxima derecha e izquierda
Metacarpofalángica
Muñeca, codo.
Rodilla, tobillo y metatarsofalángica
-
Criterios diagnósticos de AR (VIEJOS)
- 1. Rigidez matutina
- 2. Artritis de 3 o más zonas
- 3. Artritis de articulaciones de la mano
- 4. Artritis simétrica
- 5. Nódulos reumatoides
- 6. Factor reumatoide sérico
- 7. Alteraciones radiológicas (proyección PA)
- *1-4 presentes por lo menos 6 semanas
- *2-5 observadas por un médico
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Según los nuevos criterios de AR, deben de tener al menos
6 puntos de lo 10 posibles para clasificar a un Px con diagnóstico definitivo de AR.
-
Los nuevos criterios de AR incluyen
- A. Compromiso articular
- B. Serología
- C. Reactantes de fase aguda
- D. Duración de sintomatología
-
Puntos en compromiso articular según articulaciones afectadas
(cuadro sólo por cultura)
-
Puntos según duración de los síntomas (nuevo criterio para AR
- < 6 semanas: 0 puntos
- > o igual a 6 semanas: 1 punto
-
Reactantes de fase aguda como criterio para AR.
VSG normal y PCR normal: 0 puntos
VSG anormal o PCR anormal: 1 punto
*sólo 1 basta
-
Serología como criterio diagnóstico de AR
- FR negativo y ACPA negativo: 0
- FR débil + o ACPA débil +: 2 puntos
- FR fuerte + o ACPA fuerte +: 3 puntos
- *al menos 1 resultados de las pruebas es necesaria
- *FR: factor reumatoide
- *ACPA: anticuerpo anticitrulínico
-
Los tres principales medicamentos
que cambian la evolución de la enfermedad:
Metotrexato
Sulfasalazina
Leflunomida
-
Tratamiento inmunosupresor
Abazacept
Esto no lo leás: Bloqueo de los receptores CD-20 de los linfocitos, bloquea la vía de señalización del linfocito, bloquea la comunicación entre linfocito T y B. Bloquea la interleucina 6
-
Objetivos del tratamiento de AR
- Alivio del dolor
- Disminución de la inflamación
- Protección de las estructuras articulares
- Mantenimiento de la función
- Control de la afección diseminada
-
Tratamiento si paciente no presenta factores de riesgo para invalidez o erosiones
*algoritmo
Coxib o Hidroxicloroquina con/sin glucocorticoides en dosis bajas
-
Factores de riesgo de invalidez o erosion
(en algoritmo)
- Factor Reumatoide
- Anti CCP
- Mútiples erosiones edematosas
- Elevación de reactantes de fase aguda
- DR4 + epítopo compartido
- Erosiones en radiografía
- Invalidez
-
Tratamiento de AR si hay factores de riesgo (algoritmo)
Metrotexate o DMARD (modificadores de enfermedad reumática)
Metrotexate con/sin Hidroxicloroquina con/sin Aspirina con glucocorticoides a dosis bajas
(*mismo tx para sinovitis persistente por más de 12 semanas)
-
Ante mejoría parcial, toxicidad o no mejoría con Metrotexate, DMARD, hidroxicloroquina se añade: (el tratamiento dado en factores de riesgo)
*Algoritmo
Leflunomida
Bloqueador de FNT (Factor de necrosis tumoral)
-
Tratamiento a considerar cuando no hay mejoría o hay toxicidad con Leflunomida y bloquedador de FNT en AR
*algoritmo
Abatacept
Rituximab
Ciclosporina
-
Coxibs mecanismo de acción como primera línea en tratamiento de AR
Inhiben de manera selectiva a COX-2 pero no a cox-1.
-
Segunda línea en tratamiento de AR
Glucocorticoides en dosis bajas por vía oral.
- Se ha señalado en dosis bajas <7.5 mg/día
- de prednisona.
-
Tercera línea en tratamiento de AR
Preparados de antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad o de acción lenta.
- Reducen los niveles altos de los reactantes
- de la fase aguda.
- Metotrexato
- Compuestos de oro
- D-penicilamina
- Antipalúdicos
- Sulfasalazina.
-
Metotrexato, mecanismo de acción en AR
Antagonista del acido fólico
Administrado en una dosis baja e intermitente 7.5mg a 30mg una vez a la semana.
-
Cuarta línea en tratamiento de AR
Neutralizantes de citocinas.
- Etanercept
- Infliximab
- Adalimumab.
- Anakinra
-
Quinta línea en tratamiento de AR
Inmunodepresores y los citotoxicos.
- Azatioprina,
- Leflunomida
- Ciclosporina
- Ciclofosmfamida .
-
Es el inmunosupresor más utilizado en el tratamiento de los pacientes con AR
Leflunomida
(puede usarse sola o combinada con metrotexato MTX)
-
Resumen de tratamiento de AR en 5 líneas
- 1: Analgésicos (aspirina y otros AINES)
- 2. Glucocorticoides en dosis baja (dosis bajas <7.5 mg/día de prednisona)
- 3. Antirreumaticos modificadores de la enfermedad DMARD (Metotrexato, Compuestos de oro, D-penicilamina, Antipalúdicos, Sulfasalazina)
- 4. Neutralizantes de citocinas (Etanercept, Infliximab, Adalimumab. Anakinra)
- 5. Inmunosupresores y citotóxicos (Azatioprina, Leflunomida, Ciclosporina, Ciclofosmfamida)
-
Forma más frecuente de artrosis.
¿Primaria o secundaria?
Primaria (idiopática)
-
F o V
En la artrosis idiopática (primaria) no existen factores predisponentes
V
-
F o V
La artrosis secundaria es anatomopatologicamente indistinguible de la idiopática
V
(a la secundaria puede atribuirse una causa subyacente)
-
Clasificación de artrosis
- 1. Clasificación
- de artrosis:
Primaria: afectación de cualquier articulación.
- Secundaria o post-traumática: cuando se produce por otras causas, como acromegalia,
- paratiroidismo, diabetes, hipotiroidismo
-
Artrosis idiopática puede ser:
Localizada: manos, pies, rodillas, caderas, columna vertebral, otras localizaciones solitarias únicas
Generalizada (3 o más áreas)
-
Es la primera causa de discapacidad crónica en artrosis
Artrosis de rodillas
-
Localizaciones de artrosis según sexo
Por debajo de los 55 años, la artrosis de distribuye por igual en ambos sexos
- En los mayores de esa edad:
- - Artrosis de cadera más frecuente en varones,
- - Artrosis de las articulaciones
- interfalangicas y de la base del pulgar afecta más a las mujeres.
-
Los factores de riesgo más importantes de la artrosis:
- Edad
- Sexo femenino
- Raza
- Factores genéticos
- Traumatismos articulares importantes, esfuerzo repetitivo
- Obesidad
- Defectos congénitos del desarrollo
-
El dato anatomopatologico primordial de la artrosis es
Pérdida progresiva del cartílago articular
-
F o V
Las lesiones más llamativas de la artrosis suelen verse en las aéreas del cartílago articular que soportan las cargas
V
-
Tratamiento farmacológico de Artrosis
- - Acetaminofen solo o combinado. Tramadol o codeína solo o combinados.
- - Aines, coxib, administración intraauricular de esteroides.
- - Discosuplementacion inyectando acido hialuronico (en artrosis de rodilla en quienes fracasa el programa de
- tratamiento no farmacológico y los analgésicos simples)
- - Fármacos modificadores de los síntomas de acción lenta: condroitin sulfato, sulfato de glucosamina.
-
Diferencias entre Artrosis y AR
- AR:
- - Afectación inflamatoria
- - Sí afectación sistémica
- - Hemograma alterado
- - Reactantes de fase aguda alterados
- - Factor reumatoide presente
- Artrosis
- - Afectación mecánica
- - NO afectación sistémica
- - Hemograma normal
- - Reactantes de fase aguda normal
- - Factor reumatoide ausente
-
F o V
La artrosis primaria no es de tipo diseminado, de manera que la VES, la química sanguínea, biometría hemática y EGO son normales.
V
-
Diferencia entre nódulos de Bouchard y de Herbeden en artrosis
Nódulos de Bouchard: Se localiza en las articulaciones interfalángicas proximales de las manos principalmente.
Los nódulos de Heberden a nivel de articulaciones interfalángicas distales.
-
F o V
Hay crepitaciones en artrosis
V
Se da por la presión que ejercen las dos superficies articulares por carencia de cartílago.
-
Duración del dolor en artrosis
< 30 minutos
-
El análisis del líquido sinovial en ARTROSIS detecta
Leucocitosis discreta < 2000 leucocitos/uL con predominio de mononucleares.
-
Entre los agentes biológicos
utilizados para el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide existe
uno que es un anticuerpo monoclonal de roedor/humano quimérico contra TNF el
cual se llama:
infliximab
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