Derrame Pleural

Card Set Information

Author:
Alv
ID:
246997
Filename:
Derrame Pleural
Updated:
2013-11-15 11:13:07
Tags:
Final medicina
Folders:

Description:
final medicina
Show Answers:

Home > Flashcards > Print Preview

The flashcards below were created by user Alv on FreezingBlue Flashcards. What would you like to do?


  1. Cada espacio pleural produce y reabsorbe hasta 
    (washington)
    15 ml de líquido al día y contiene 10 ml de líquido en cualquier momento
  2. Características del líquido pleural
    • - Claro
    • - pH 7.60-7.64
    • - Contenido de proteínas menos del 2% (1-2gr./dl)
    • - Glóbulos blancos <1000-5000 por mm³
    • - Glucosa similar a la del plasma
    • - LDH < del 50% del plasma
  3. Los mecanismos fisiopatológicos de formación del derrame pleural son
    • Aumento de la producción: 
    • - Aumento de la permeabilidad pleural: fibrosis, neoplasias, neumonías
    • - Aumento de la presión de los vasos: ICC (es la causa más frecuente)
    • - Disminución de la presión del espacio pleural: atelectasias
    • - Diminución de la presión oncótica: síndrome nefrótico.
    • - Aumento del líquido en la cavidad abdominal: hay microporos que comunican ambas cavidades

    • Disminución de la absorción:
    • - Obstrucción del drenaje linfático: neoplasias, TB, EPOC
    • - Elevación de la presión venosa: Síndrome de la Vena Cava Superior
  4. Causa más frecuente de derrame pleural
    - Aumento de la presión de los vasos (ICC)
  5. Epidemiología de derrame pleural
    Se da de 320 por 100,000 personas en países industrializados

    90% se debe a patologías sistémicas:

    •  -  Insuficiencia Cardíaca congestiva (36%). La más frecuente.
    • Neumonías (22%):
    • - Neoplasias(14%): de pulmón, de mama, de ovarios, óseas, que dán metástasis
    • - Embolias pulmonares (11%)
    • - Enfermedades virales (7%) dengue
    • - Tuberculosis: 31% en HNR su frecuencia depende de la incidencia de cada país
  6. Principales tipos de fluido en el espacio pleural
    • Líquido Seroso (Hidrotórax).— 
    • Sangre (Hemotórax). — 
    • Lípidos (Quilotórax). El líquido es blanco— 
    • Pus (Piotórax o Empiema)
  7. Diagnóstico de derrame pleural
    - Historia Clínica y Examen Físico

    • - Radiología : Rx Tórax PA y Lateral (Detecta derrame desde 75-100 ml)
    • - USG Torácica Permite detectar derrames muy pequeños (desde 10 ml).

    —- TAC Tórax

    - Toracocentesis y Biopsia Pleural si aplica
  8. Presentación clínica de derrame pleural
    - Disnea (síntoma más común de presentación).

    - Dolor torácico. Unilateral que ↑ con los esfuerzos inspiratorios. Sobre todo en punta de costado o en las bases pulmonares.— 

    - Tos seca. No hay comunicación con el árbol bronquial (excepción si hay neumonía es tos productiva aunque sea derrame)

    - Otros Síntomas según la patología que causa el derrame
  9. Hallazgos en la inspección en derrame pleural
    • - Cianosis
    • - Taquipnea.
    • - Uso de músculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.
    • - Disminución de la motilidad del hemitórax comprometido.
    • - Abombamiento del hemitórax comprometido.
    • - Desviación de la tráquea de la línea media (Masivos)
  10. Hallazgos a la palpación, percusión y auscultación en derrame pleural
    • Palpación:
    • - Disminución de la expansión y del frémito táctil.
    • - PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.

    • Percusión:
    • - Matidez

    • Auscultación:
    • - Abolición de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.
    • - Soplo tubárico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por encima de la zona de matidez
  11. Clasificación de los derrames pleurales
    • 1. Según el mecanismo de producción del derrame.
    • 2. Según las características químicas del fluido. (a través de estudio citoquímico)
    • - Exudado:indica que la pleura es patológica, y que habrá necesidad de biopsia·
    • - Trasudado: indica que la patología no es pleural, no necesita biopsia

    • *Según Harrison: Un derrame trasudativo se produce cuando se alteran los factores generales que regulan la formación y absorción del líquido.
    • Un derrame exudativo se produce cuando los factores locales son los son los alterados
    • *Según Washington: Trasudativo: alteración de factores hidrostáticos y oncóticos. Exudativos: aumento de la permeabilidad capilar pleural.
  12. Etiología de derrame pleural
    Cardíacas (ICC)

    Renales (síndrome nefrótico)

    Hepáticas (cirrosis con ascitis)

    Pancreáticas (pancreatitis)

    Enfermedades sistémicas (LES, artritis reumatoidea)

    Reacción a Drogas (nitrofurantoina, amiodarona, fenitoína, metrotexate)

    Neoplasias
  13. Diagnóstico diferencial de DP por trasudados
    • - Insuficiencia cardiaca (la causa más común)
    • - Sindrome nefrotico
    • - Diálisis peritoneal
    • - Cirrosis
    • - Embolia pulmonar
    • - Hipoproteinemia
    • - Mixedema
    • - Urinotorax
    • - Enfermedad pericardica.
  14. Diagnóstico diferencial de DP por exudados se clasifica en:
    • 1. Infecciones
    • 2. Neoplasias
    • 3. Inflamación autoinmune
    • 4. Otras causas
    • 5. Inducida por drogas
  15. Drogas que pueden inducir DP por exudado
    • -Nitrofurantoina.
    • -Dantralene.
    • -Bromocriptina.
    • -Procarbacina.
    • -Amiodaorona.
    • -Radioterapia
  16. Hallazgos de rx tórax PA en DP
    * Detecta derrames desde 75-100 ml.

    • - Borramiento del ángulo costo frénico u opacificación de la base del hemitórax.
    • - El líquido forma una concavidad superior denominada Menisco Pleural
    • - Si el derrame es muy grande,  desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario al derrame (el lado sano).

    • *Según Washington:      
    • 75cc oscurece el surco costofrenico posterior
    • 175cc oscurece el surco costofrenico lateral
    • 500cc oscurece todo el contorno  diafragmático
    • 1000cc llega a nivel de la 4°costilla anterior
  17. F o V
    Para realizar toracocentesis en base a la radiografía decúbito lateral será necesario la existencia de al menos de 1 cm de distancia de la línea horizontal del derrame y la pared interna del tórax
    VERDADERO
  18. — Si existe duda con la Rx PA (para confirmar la distribución libre del líquido pleural) se manda
    Rx en Decúbito Lateral
  19. Derrame intercisural:
    Llamado también “tumor fantasma”, porque este obedece a sobrecarga de volumen cardíaco.

    El líquido se mete en la cisura menor, caprichosamente, y causa una imagen característica de tumoración, pero al poner al paciente en decúbito y obtener la radiografía, el líquido fluye y la tumoración desaparece.
  20. Prueba cuya mayor utilidad se basa en la localización de derrames pleurales pequeños o encapsulados, consolidación, Masas pleurales, o en casos de dudas de  engrosamientos o derrame pleural.
    USG
  21. Prueba que detecta derrames entre 5-10 ml

    -  Permite la detección del mediastino, parénquima pulmonar y espacio pleural. Nos  ayuda a saber la extensión de lesiones por ejemplo neoplasias torácicas

    -Es útil para distinguir el líquido de una masa pulmonar, atelectasias, una neumonía,  o para detectar la presencia de hemotorax.
    TAC
  22. Contraindicación absoluta para hacer biopsia pleural
    Que el paciente no tenga líquido pleural
  23. Qué es toracocentesis
    • Es un procedimiento por medio del cual se
    • hace  extracción del líquido de derrame del espacio pleural, con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
  24. Cuánto líquido se extrae en la toracocentesis?
    *En casos de derrames pequeños solo se extrae uno 60 cc de muestra

    *Para fines diagnósticos se extraen de 50 a 60 cc de líquido

    *para descomprimir un paciente se extraen de 1000 a 1500 cc de líquido, siempre y cuando las condiciones de este lo permitan

    Nunca debemos extraer todo el líquido pleural. Máximo 1500 cc.
  25. Contraindicación para realizar toracocentesis
    • - Ausencia de derrame pleural.
    • - Presencia de coagulopatías o paciente con anticoagulación.
    • - Alteraciones plaquetarias (<50,000).
    • - Infección en el sitio de punción.
    • - Falta de colaboración del paciente.
  26. Complicación de toracocentesis
    • Neumotórax.
    • Hemotórax.
    • Infección.
    • Reflejo Vasovagal.
    • Dolor.
    • Hematoma subcutáneo.
    • Edema pulmonar por reexpansión. Ocurre al extraer excesiva cantidad de líquido, más de  1500cc, provoca edema pulmonar por la  descompresión brusca del pulmón.
  27. ¿Cuándo vamos a realizar una
    toracocentesis?
    Derrame pleural con sospecha de que no es de tipo trasudado. (Rx lateral el derrame sea mayor o igual a 1cm)

    TERAPEUTICA: Derramen pleural masivo con dificultad respiratoria (para extraer un máximo de 1500 ml).
  28. Precaución a tener durante la toracocentesis
    • Al introducir la aguja, realizarlo en el borde superior de la costilla inferior porque el
    • paquete de arteria, vena y nervios pasan por el borde inferior de la costilla.

    *Además la persona que va realizar la  toracentesis debe examinar el paciente personalmente y tener la parra radiológica enfrente para guiarse
  29. Lugar en el que se hace limpieza para toracentesis
    en 7º y 9º espacio intercostal posterior
  30. El líquido pleural en toracentesis se extrae para los siguientes estudios:
    • 1) Citoquímico: glucosa, proteínas, GB (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos), GR,pH, LDH, Amilasa en sospecha de ruptura de  esófago  o páncreas.  
    • 2) Baciloscopía (directo) y cultivo BAAR (Tb) en sospecha de Tb extrapulmonar que la más frecuente es la pleural.  
    • 3) Directo y cultivo no BAAR y hongos  
    • 4) Citológico (sospecha de neoplasia)  
    • 5) Otros más específicos: Triglicéridos para quilotórax, Células L.E, ANA, factor reumatoide, Enf. De colágeno, adenosin deaminasa (ADA)
  31. BIOPSIA PLEURAL es
    Procedimiento donde se obtienen fragmentos de pleura parietal por medio de aguja (de Cope oAbrams).
  32. Cuándo es obligación tomar biopsia
    • Cuando el liquido que sale es exudado y no se sabe la etiología.
    • Excepción:
    • - Si es pus o si la causa de derrame es obvia como un trauma.
    • - No se realiza si el líquido es trasudado
  33. Contraindicaciones de biopsia pleural
    • Ausencia  de derrame.
    • Anticoagulación.  
    • Diátesis hemorrágica.
    • Negaciónal procedimiento del paciente
  34. Es la causa más frecuente de derrames pleurales
    Trasudados pleurales
  35. Permite visualizar pleura parietal, superficie del pulmón, estructuras hilio y mediastino y la toma de la biopsia dirigida
    TORACOSCOPÍA.

    El rendimiento diagnostico al realizar esta prueba es de >70% hasta un 90%(según Washington)
  36. Se investiga amilasa en BP si se sospecha:

    (BP: biopsia pleural)
    • Perforación esofágica
    • Pancreatitis.
  37. Si se observa líquido lechoso en biopsia pleural (quilotórax) se debe investigar:
    Triglicéridos (>110 mg/dL) y colesterol.
  38. Si se sospecha TB en biopsia pleural investigar
    Adenosina deaminasa para tuberculosis pleural si es mayor de 44 U/l
  39. Sospecha de conectivopatías obliga investigar  en biopsia pleural
    • Factor reumatoide:
    • Artritis reumatoide (> 1/320)‏

    ANA+ en LES ( 1/160 o cociente > 1)

    Son sugestivos.
  40. El Acido hialurónico en biopsia pleural se investiga en sospecha de
    • Mesotelioma
    • *tumor pleural relacionado a la aspiración con el asbesto (>75 mg/l )‏.
  41. Los resultados al citoquímico pueden revelar:
    • - Predominio de EOSINOFILOS > 10%
    • - Predominio de LINFOCITOS > 50%
    • - Predominio de NEUTROFILOS.
  42. Predominio de EOSINOFILOS > 10% en citoquímico. Sospechar:
    • Presencia de Aire (en neumotórax) o Sangre en el espacio pleural
    • *(otras menos frecuentes son asbestosis, reacciones a fármacos, enfermedades parasitarias).
  43. Predominiode LINFOCITOS > 50% en citoquímico. Sospechar
    TB pleural o Enfermedad Maligna

    Otras causas: Linfomas, Pleuritis Reumatoidea crónica y Sarcoidosis
  44. Predominio de NEUTROFILOS en citoquímico sospechar
    • - Neumonías
    • - Pancreatitis
    • - Absceso subfrénico
    • - Embolismo Pulmonar
    • - Tb en estadios  precoces
    • - Derrame pleural maligno en fase inicial o empiemas.
  45. EL ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL cuadro tomado de la Washington 33ª edición, incluye
    • Aspectos macroscópicos
    • Células nucleadas
    • Análisis químicos
  46. Aspectos macroscópicos del estudio de líquido pleural (washington cuadro)
    -  Trasparente/seroso/amarillo claro: trasudado de cualquier causa (cardiopatía, hepatopatía, nefropatías) urinotorax (si huele a amoniaco, se debe considerar)

    -  Hemorrágico/serosanguinolento: hemotorax (cirugía o traumatismo),  enfermedad pélvica, neoplasia  maligna.

    -Purulento/turbio/marrón: infecciosa/empiema; rotura  esofágica.

    -Lechoso/ blanco: quilotorax (ruptura de conductos linfáticos por neoplasia maligna,  lesión de conducto torácico,  linfangiomatosis, filariasis, otras causas.
  47. Células nucleadas en estudio de líquido pleural
    (washington cuadro)
    • - Total >50,000, neutrofilia: infección/empiema
    • - Total <5,000: trasudado de cualquier causa, maligno crónico, tuberculoso

    • - Linfocitosis (>85%): tuberculoso, linfoma, reumatoideo crónico, sarcoidosis,  seudoexudado.
    • - Eosinofilia (>10%):neumotórax; hemotorax; fúngico; parasitario; fármacos; neoplasia maligna,derrame benigno por amianto.
    • - Células mesoteliales (>5%): normal, trasudado. Excluye pleuresía tuberculosa
  48. Análisis químico de líquido pleural comprende:
    washington
    • - Elevación de las proteínas: >3g/dl 
    • - Elevación de la LDH >1000UI/L (empiema, reumatoideo; paragonimiasis; maligno con carga elevada)

    - Cociente liquido: suero >1 Pneumocystis o urinotorax.

    Glucosa < 60 mg/dl (infeccioso/empiema; reumatoideo, lupus, tuberculosos, rotura esofágica; maligno)

    • pH < 7.3 ( infeccioso/empiema,reumatoideo, lupus, tuberculoso, rotura esofágica, maligno con carga elevada)
    • - Elevación de la amilasa(sérica)(pancreatitis, rotura esofágica,  maligno)
    • Adenosina desaminasa > 50UI/L (tuberculoso (poco probable si concentración < 40)
    • - Triglicéridos >110 mg/dl:quilotorax
  49. Elevación de las proteínas en LP
    >3g/dl (la mayoría de los exudados)

    - seudoexudados (gradiente sérico-liquido de albumina >1.2 g/dl) 

    >4: tuberculosos

    >7-8: discrasias de las células gigantes
  50. Parámetros exudado trasudado en LP
    T: trasudado E: exudado

    • - Proteínas Líquido / Proteínas  séricas     T< 0.5
    • E> 0.5 

    • - DHL líquido  
    • T< 200 UI  
    • E> 200 UI 

    • - DHL Líquido / DHL sérica                       T< 0.6  
    • E> 0.6  
  51. Criterios de Light y Lee para valorar si ellíquido es EXUDADO
    - Proteínas LP/ Proteínas suero > 0.5*

    - Relación LDH pleural/sérica >0.6  (generalmente se encuenta cuando la LDH es mayor a 200 UI)*

    - LDH pleural de más de 2/3 el límite  superior de su valor normal en el suero*

    - Bilirrubina LP/ Bilirrubina suero > 0.6

    - Colesterol LPL/ Colesterol suero > 0.3

    - Albúmina suero /Albúmina LP < 1.2 g/dl

    • Lo que más se usa son los primeros tres, son los
    • más importantes
  52. Albumina en trasudado/exudado, cómo está?
    • Trasudado >1.2g/dl
    • Exudado < 1.2 g/dl
  53. Para que sea exudado purulento (EN DERRAME PARANEUMÓNICO) debe tener estas características:
    • - Aspecto del líquido purulento.
    • - pH< 7.20.
    • - Glucosa <60 mg/dl.
    • - Neutrofilia.
    • - Gram y cultivo de líquido positivo.
    • - Presencia de pus en el espacio pleural
  54. El tratamiento DE DERRAME PARANEUMÓNICO consiste en
    Antibióticos y  tubo de tórax para drenaje en empiema.
  55. Hay dos tipos de son criterios para realizar toracostomía y drenar colección purulenta del espacio pleural, son bioquímicos y microbiológicos:
    •  CRITERIOS BIOQUIMICOS.
    • •       Ph< DE 7.0 del líquido pleural.
    • •       Glucosa< de 60 mg/dl del líquido pleural.

    • CRITERIOS MICROBIOLOGICO
    • •       Pus en el espacio pleural.
    • •       Tinción(+) para microorganismos.
    • •       Cultivo(+) del líquido pleural. 
  56. M.O más frecuente en derrame  paraneumonico
    • S. aureus
    • Streptococo pneumoniae
    • E. coli
    • Klebsiella
    • Pseudomona
    • Haemofilus
  57. Los derrames paraneumónicos se asocian a
    (washington)
    • Neumonía bacteriana
    • Abscesos pulmonares
    • Bronquiectasias
  58. Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan el siguiente cuadro agudo
    Fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis
  59. Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una
    • Enfermedad subaguda:
    • Pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.
  60. Los criterios para llevar a cabo un  procedimiento más cruento que la  toracocentesis (por orden de importancia  creciente) se dan a continuación:
    (Harrison)
    • 1. Líquido pleural loculado
    • 2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20
    • 3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
    • 4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
    • 5. Presencia de pus en el espacio pleural
  61. Si el líquido no puede extraerse por completo  mediante una toracocentesis terapéutica, debe valorarse la:
    Inserción de una sonda pleural y la instilación de un fibrinolítico (p. ej., activador tisular del plasminógeno, 10 mg) o llevar a cabo una toracoscopia para liberación de las  adherencias
  62. CRITERIOS RADIOLOGICOS PARA TUBO DE TÓRAX
    • * Tabicación del derrame pleural. 
    • * Nivel hidroaéreo. 
    • *Derrames que ocupan más de la mitad del hemitórax
  63. Es
    la acumulación en el espacio pleural de líquido purulento, espeso y cremoso, con  frecuencia mal oliente. También puede ser  líquido turbio o claro, con predominio de  PMN conteniendo granulaciones tóxicas y, frecuentemente, con gérmenes en el examen microscópico
    Empiema
  64. Si empiema no es bien tratado, provoca:
    Infecciónde otros sitios o esclerosis del tórax que provoca atrapamiento pulmonar
  65. Las fases del empiema son:
    • FASE EXUDATIVA:
    • - pH > 7:40
    • glucosa >40 mg/dl
    • LDH < 100 U/L y pocos  leucocitos.

    • FASE FIBRINOPURULENTA: líquido se hace cada vez más turbio por aumento de PMN. Hayabundantes  PMN, bacterias,
    • - glucosa <40 mg/dl
    • - pH < 7:00.

    • FASE DE  ORGANIZACIÓN:
    • Gran proliferación de fibroblastos, produciendo una membrana fibrosa que frecuentemente atrapa al pulmón
  66. Es el segundo tipo más común de derrame  pleural de tipo exudado
    El derrame secundario a neoplasia
  67. Los tipos de cáncer que más frecuentemente dan derrame pleural (EN 75%)
    Carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma
  68. es una de las formas más frecuentes de Tuberculosis  extrapulmonar
    Tuberculosis pleural. 

    • - Recuento de leucocitos con predominio linfocitario >50% (80-90%)
    • -LDH ↑. 
    • - Glucosa normal o baja
    • - pH<7.30 y 
    • - ADA > 44 U/L. 

    A partir del cultivo del líquido o de la pleura,  Aislamiento de bacilo de Koch en cultivo de líquido  (8 semanas después de incubación) o macerado de Bx pleural (Cultivo y Bk)
  69. El líquido pleural en pleuritis tuberculosa es

     
    un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños
  70. El diagnóstico de pleuritis tuberculosa se  establece demostrando
     
    concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (adenosin desaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml).
  71. Aspecto del líquido lechosos.

    Concentración de triglicéridos > de 110
    mg/dl o 1.2 mmol/L
    Quilotórax
  72. La causa más frecuente de quilotórax es:
    • - Ruptura del conducto torácico por trauma. 
    • - Neoplasias y de estas la de pulmón
  73. Se produce un quilotórax cuando:
    • El conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
    • (hasta 2 litros, que puede producir desnutricón)
  74. El tratamiento de elección en la mayor parte de los quilotórax es 
    la inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de octreótido
  75. HEMOTORAX
    • Líquido pleural sanguinolento.
    • Hematocrito pleural > 50% del periférico.
    • Traumatismo torácico o neoplasia
  76. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h
    habrá que pensar en 
    Toracotomía
  77. La pleurodesis se realiza mediante la  aplicación de
    Irritantes (como tetraciclina, oxaciclina, talco estéril) que provoca inflamación de las pleuras y su adherencia para evitar que  vuelva a llenar el espacio pleural
  78. Tratamiento de derrame pleural
    • Trasudado: dieta, restricción de sal,  dependiendo de la patología base.
    •       
    • Tuberculosis pleural: antituberculosos (no extraer líquido)
    •      
    • Empiema: Antibióticos + Drenaje con sonda

    • Derrame maligno: drenaje  y/o pleurodesis (sínfisis pleural) en
    • casos en los que se llena a repetición el espacio pleural, su manejo es por
    • Oncólogo
  79. La mayoría se relacionan con la exposición al amianto
    MESOTELIOMA

    *Presentan dolor torácico y disnea y la radiografía del tórax revela un  derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. 
  80. Son responsables de un porcentaje  importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados que se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas
    Derrames secundarios a infecciones víricas
  81. La causa más común del derrame pleural es 
    (Harrison)
    insuficiencia ventricular izquierda
  82. Es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva
    Cifra de péptido natriurético procerebral N-terminal  en el líquido pleural >1 500 pg/ml prácticamente

    *(NT-proBNP [brain natriureticpeptide])
  83. Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con
    cirrosis y ascitis.

    • *El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia  el espacio pleural.
    • El derrame suele producirse en el lado  derecho y frecuentemente es lo bastante  importante como para producir disnea grave
  84. El neumotórax espontáneo primario se produce en
    Ausencia de enfermedad pulmonar subyacente (fumadores)

    *El secundario se asocia con patología pulmonar (EPOC)

What would you like to do?

Home > Flashcards > Print Preview