Oftalmologi

Card Set Information

Author:
rosenberg82
ID:
247803
Filename:
Oftalmologi
Updated:
2013-12-06 11:52:44
Tags:
Ofta
Folders:

Description:
Oftalmologi sygdomme
Show Answers:

Home > Flashcards > Print Preview

The flashcards below were created by user rosenberg82 on FreezingBlue Flashcards. What would you like to do?


  1. Diabetisk retinopati
    Opdeles i Proliferativ og non-proliferativ.

    Pt. oplever ikke symptomer før macula er involveret. Type 1 har sjældent retinopati ved debut, hvorimod det ved type 2 kan være det lægebesøg-udløsende symptom.

    • Patologi:
    • - Symptomfri: Mikroaneurismer (kan ikke adskilles for retinale småblødninger)
    • - Karokklusion --> kalibervekslen af venoler, cotton wool spots (infarkter).
    • - Blod-nethinde-barriere nedbrydes (pga. hypoglykæmi og hypoxi)--> ødemdannelse
    • - Ødem --> metamorfopsier/læsebesvær.
    • - OCT bekræfter ødem
    • - Flourescein-skintigrafi bekræfter lækage
    • - Kronisk ødem --> Hårde eksudater (lipoprotein)
    • - Proliferationer giver underlødige/skrøbelige kar, der endotel-mæssigt ikke respekterer blod-nethinde-barrieren med øget risiko for udsivning og decideret blødninger. 
    • - Blødninger og indvækst i glaslegemet evt. med en traktions amotio som sværeste komplikation.

    • Medicinsk behandling:
    • - Stabilt blodsukker / metabolisk kontrol.
    • - Stram Blodtryksregulering
    • - Medicinsk ikke standard: Anti-VEGF, RAAS, steroid.
    • Laser:
    • - Ødelægge sivende kar - nedbringer ødem og bedrer synet
    • - Ødelægge rask væv i periferien for at nedbringe retinas iltkrav, således at ilt forbruges på vitale områder.

    • Andre diabetisk øjenmanifestationer:
    • - Dysreguleret blodsukker, kan give vekslende refraktion af linsen pga. osmotisk bevægelse ind og ud af denne, og deraf ændrede optiske forhold.
    • - Tidligere katarakt (ryttere)
    • - Rubeosis iridis --> neovaskulært glaukom

    • Screening er en vigtig del af behandlingen af diabetisk retinopati på befolkningsniveau.
    • - Mange syge uden synptomer
    • - Gode behandlingsmuligheder
    • - Uden hjælp, store konsekvenser for den enkelte og for samfundet
  2. AMD
    • Kort om:
    • Tør AMD (geografisk atrofi uden funktion, druser = lipidaflejringer i Bruchs membran)
    • Våd AMD /eksudativ AMD. (druser og karnydannelse fra chorioidea)
    • - Ved våd AMD proliferere de chorioidale kar igennem Bruchs membran.
    • - De nye kar respekterer ikke blod-nethinde barrieren med eksudation og ødem til følge (evt. cystisk ødem). 
    • - Risiko for subretinal blødning
    • - Metamorfopsier

    Udredning foretages ved at lave flourescein-skintigrafi. Evt. OCT.

    • Risikofaktorer:
    • - Alder
    • - Rygning
    • - Arvelighed
    • - (kost)

    • Behandling af våd AMD:
    • - Anti-VEGF
    • - Fotodynamisk terapi (velkendt) - frie radikaler frigives ved lys rammer injiceret stof, og disse radikaler destruerer selektivt nydannede kar.
    • - Kombination
  3. Iskæmi i retina (arterielt)
    • AION (Anterior Iskæmisk Opticus Neuropati)
    • - Infarkt i papillen

    • 10-20 % A-AION, resten N-AION.
    • N-AION er primært på baggrund af HT og arterosklerose.
    • Patogenesen er muligvis et vandskelsinfarkt, med baggrund i en ændre autoregulering, der ved ved natlig blodtryksfald giver problemer ELLER lokalt opståede tromber.

    • Arterielle okklusioner (thrombe, AT eller (emboli):
    • klinik: Synsudfald er akut opstået. Persisterer det i en time = irreversibelt.
    • a. Centralis --> hele synet på det ene øje, reduceret til syn for lys og bevægelser.
    • Grenarterie --> sysnfeltudfald, med horisontale afgrænsninger. Oftalmoskop kan nogen gange afsløre thromben.

    Ved oftalmoskop findes retina afbleget med "cherry-spot" idet fovea centralis forsynes fra underliggende kar (chorioidea).

    • Behandlingen retter sig mod udelukkelse af AT, og mindske risiko på re-infarkt i samme eller modsatte øje.
    • - EKG
    • - Carotis-skanning
    • - IHD, dyslipidæmi, HT, DM, tobak, alkohol, arv, køn.
  4. Iskæmi i retina (venøst)
    • Veneokklusion - centralt.
    • Hyppigere end arterielt, men mindre dramatisk.
    • Symptomer udvikles og timer til dage, pga. det opstasende blod, der giver nedsat ilttilbud til retina. 
    • Kan være centralt eller gren.
    • Oftalmoskopisk (klassisk billede):
    • - Flammeformede hæmoragier
    • - tykke snoede vener
    • - cotton wool spots

    Prognosen er rimeligt god - 80 % vil opnå brugbart syn igen på afficerede øje. Ved grenvene-okklusion, kan det være symptomløst såfrem fovea ikke er involveret.

    Risikofaktorer:
  5. Glaukom
    • Kort om:
    • Opticus neuropati på baggrund af/forbundet med forhøjet intraokullært tryk (IOT). Inddeles i åbent- og lukketvinklede.

    Kammervæsken: Produceres i corpus ciliare --> Gennem pupil --> forreste kammer --> kammervinkel --> Schlemms kanal --> sklerale/episklerale vener.

    Normaltryk: 10-21 mmHg. Men svinger meget og kan være højt og normalt, og "lavt" og patologisk.

    • Udredning:
    • IOT: 
    • - applanation (golden), obs hornhindens tykkelse (pakymeter)
    • - Lufttonometer: (ingen fysisk kontakt, men lyft). Trykket måles optisk.

    • Kammervinkel:
    • - Gonioskopi
    • - (ACOCT)

    • Papillen:
    • - Oftalmoskop
    • - Vurdering af C/D (>0,4 rejser mistanke)
    • - Papilfoto, regelmæssigt for at vurdere ændringer i f.eks. en åbenvinklet.
    • - OCT

    • Synsfeltundersøgelse:
    • - Screening
    • - Computerstyret perimetri
    • - Bjerrum skotom (buet skotom - omkring den blinde plet, over 10-15 grader), symptomer minimale da hjernen kompenserer/substituerer.
    • - Det nasale spring
    • - Nedsat sensibilitet --> total uden sensibilitet (blindhed)
    • - Udsparet makula (kikkertsyn)

    • Primært åbentvinklet:
    • - risikofaktorer: Alder, familiær disp., myopi, afro-amerikansk samt vaskulære forhold.
    • - Ved "debut" er det ene øje ofte hårdt ramt, og det andet begyndende.

    • Både her og ved normaltryksglaukom er 
    • behandling:
    • - Øjendråber (pilokarpin)
    • - Laserbehandling (af trabekelværket)
    • - Filtrerende kirurgi (af trabekelværket)

    • Sekundære er på baggrund af:
    • - pseudoeksfoliation (porrer i trabekelværket tilstoppes af hvid substans)
    • - Iridocyklit (fibrinaflejringer, Irir Bombé)
    • - Neovaskulært (iskæmi --> VEGF) --> synekier og hindret afløb fra forreste kammer (tryk > 70mmHg)
    • - Glaukom efter traume (blod stopper afløb)

    • Vinkellukningsglaukom (akut)
    • Aldersfortykket linse dilaterer pupillen --> øget modstand imod kammervæskens passage --> øget IOT --> linse trykker yderligere imod iris --> øget modstand...

    • Klinik:
    • - Rødt øje (ciliær injektion)
    • - Subjektive regnbuefarvede omkring lyskilder (corneaødem)
    • - Øjensmerter/Hovedpine
    • - pupil er middeldilateret, oval og lysstiv
    • - sideforskel ved palpation

    • Udredning:
    • - Behandles på mistanke
    • - Vurdering af forreste kammer ved pencillygte
    • - Gonioskop og trykmåling

    • Behandling:
    • Reducerer produktionene:
    • - acetazolamid/diamox i.v.
    • - lopidine (øjedråber)
    • - timolol (øjendråber) cave astma!
    • Kontraherer pupil (øget afløb)
    • - Pilokarpin 2% 4x/time til tryk < 20 mmHg

    -Evt. glycerol/mannitol

    • Efterfølgende fortsættes med
    • - Pilokarpin 
    • Indtil
    • - YAG-laserbehandling.
  6. Skelen (strabismus)
    Primært konkomitterende/non-paretisk
    • Epidemiogi:
    • 5 % af alle børn skeler. 90% kan amblyopibehandles til normalvisus. Behandles af to årsager: 1) synet bevares på begge øjne 2) social interaktion hæmmes ved strabismus
    • Synsscreening bør ikke udføres senere end når børn er 3-4 år, for at hindre udviklingen af amblyopi.
    • Fam. disposition.

    • Patofysiologi:
    • Ubalance i tonus i konvergens og divergens i ydre øjenmuskler.
    • Det skelende barn vælger uvilkårligt at undertrykke synet på det ene øje (suppression) for at undgå dobbeltsyn. Medfører dovent eller skeleblindt øje.
    • Det skelende øje er anatomisk 100% intakt (måske retina), hvorimod synscortex og geniculatum laterale er fundet forandrede/asymmetriske ved skelende individer. 
    • -Bilaterale synsindtryk "arbejder sammen" på korresponderende nethindeområder - der udvikles samsyn eller stereosyn.

    • Klinik:
    • Umiddelbart ingen gener, men ved tab af syn på det gode øje, opstår store problemer.
    • Øjnene følges ad (kojugerede) ved bevægelse. Skelevinklen uafhængig af blikretning.

    (Ved paralytisk = dobbeltsyn)

    • Inddeling:
    • 50 % af børn permanenet ensidig skelen
    • 50 % af børn permanent alternerende skelen (normalt visus, men ingen samsyn)
    • Hypermetropi medfører akkomodati skelen (briller er kuren)
    • Latent skelen (80 % af befolkningen)

    • Udredning:
    • -Hirschbergs prøve 0,75m - symmetriske reflekser. (ca. 7 grader/mm)
    • -Prismer kan afdække skelegraden præcist.
    • -Tildækningsprøve ved permanent skelen (mikrostrabismus)
    • -afdækningsprøve ved latent skelen (afækkede latent skelende øje retter ind)

    • Inddeling
    • -esotropi (konvergens) >< Exotropi (divergens)
    • -Hypotropi >< Hypertropi

    • Behandling:
    • -Hæfteplasterokklusion 
    • -Kontaktlinseokklusion
    • -Obs - gode øje må ikke være permanent tildækket.
    • -Jævnlige bilaterale visusmålinger, også efter "genopretning"
    • -Efterfølgende vedligeholdelse (1-2 timer/dgl)
    • -Samsyn genoprettes sjældent.

    Evt. operation til indstilling af øjenakser efter amblyopi og brillebehandling er forsøgt.
  7. Keratit
    • Epidemiologi:
    • Hyppigste keratit er viral keratit oftest med HSV-1.
    • Andre er bakterielle - herunder hos kontaktlinsebærere og amøbe (sjældne)

    • Patofysiologi:
    • Kun få bakterier kan adhærere på intakt cornea hvorfor en abrasio ofte vil være tilstede. (undtagelser er Gonokok og visse stafylokok - evt. pseudomona)
    • Da vævet er avaskulært har kroppen svært ved selv at cleare en infektion, hvorfor karindvækst er nødvending med deraf følgende cornealt nedsat syn efterfølgende. (ses ved dybere, stromale sår, ulcus corneale).

    • Klinik:
    • Det røde øje. Ciliær injektion eller blandingsinjektion.
    • Lysskyhed, smerter og tåreflåd. Evt. nedsat syn, såfremt den centrale del af cornea er involveret.

    • Udredning:
    • -Ved mistanke om bakteriel keratit, bør pt. ses af øjenlæge indenfor 12 timer.
    • -inspektion af cornea, conjuktiva (for fremmedlegeme, inkl. desmarres håndelevator)
    • -Flouresceinfarvning
    • -Kontaktlinser? Pseudomonas?
    • (kontaktlinser og rødt, smertende øje, er keratit til det modsatte er bevist)
    • -dendritisk keratit (HSV) findes ved flourescein.
    • -HZV/EBV/CMV

    • Behandling:
    • Bakteriel: Kloramfenikol x6, ved pseudomonas eller større keratitter vælges flourokinolon eller aminoglykosid
    • Viral (HSV): Aciclovirdråber x4-6 (steroid er kontraindiceret!)
  8. Anterior uveitis
    -Iridocyklitis, irit
    Posterior uveit
    -Choroiditis, vitritis, retinitis

    Andre infektioner i Uvea
    • Epidemiologi:
    • Non-infektiøs uveitis anterior er langt den hyppigste uveit. Kraftigt associeret til HLA-B27 vævstype.

    • Klinik:
    • -subjektive smerter, strålende til panden. (tonisk kontraktion af ciliare)
    • -lysskyhed
    • -synsnedsættelse (pga. eksudationen)
    • Hyperæmi medfører:
    • -iris svulmer -->pupillen svulmer
    • -ciliær injektion
    • -lysvej ved spaltelampe pga. udsivning (+præcipitater)
    • - Evt. hypopyon
    • - Evt. akut glaukom (iritis glaucomatosa)

    Hvis tilstande udviser behandlingsresistens, bliver kronisk eller recidiverer, bør pt. ses akut af øjenlæge mhp. udredning for systemisk sygdom. (Sarkoidose, Bechterew, bindevævssygdomme (ANA, SLE, RA)

    • Behandling:
    • Mydriatika - afslapper m.ciliare --> fjerner smerter. Skaber plads og hindrer synekier, dermed iris bombé.
    • Steroid - bekæmper inflammationen

    • (ved posterior uveit findes objektivt symptomer ved oftalmoskopi (inflammatoriske foci eller udsivning/ødem, uklarheder i glaslegemet), flourescensangio (vaskulit)
    • -Subjektivt er det mouches volantes (fluer) og synssløring ved ødem

    Akut infektiøs uveit - yderste sjælden, og som oftest spredning fra andet fokus. Evt. fra en keratit.

    Panoftalmi: Dårlig prognose. Akut vitrektomi. AB installation. D+R.

    • Toxoplasmose gondii
    • En-cellet protozo fra katten, med forkærlighed for neuronale væv hos fostre.
    • Klinik: influenzalignende symptomer, evt. asymptomatisk. Obs gravide!
    • Kan ligge latent i cyste, og bryde ud ved immunsvækkelse. 

    • Diagnose på klinik eller på blodprøver. (hælblodprøve)
    • IgM --> 3 mdr. AB
  9. Amotio Retinae
    + Rifter og spaltning
    Rifter sker ofter på baggrund af et glaslegemesammenfald. Glaslegemet er adhæreret svarende til fortil på retina, den vitreale base. Et sammenfald medfører et træk i retina - en traktion - en rift. 

    • Klinik:
    • - Lysglimt
    • - Gående imod reel amotio med "tæppefald nedefra"
    • - Ved "fluer" - dvs. blødninger i glaslegemet skal der undersøges for retinarift, selvom der kan være andre årsager til glaslegemeblødning (DM, AMD, traumer, "shaken baby")

    • Behandling:
    • - Laser: 2-3 spor, der sikrer at vandet ikke kan dissekere sig videre igennem retina.

    • Amotio
    • Starter (ofte som følge af rift fortil) og vil ubehandlet i de fleste tilfælde komme til at involvere hele retina.
    • Typer:
    • - Rhematogene (glaslegesammenfald og rift)
    • - Serøs (eksudat)
    • - Traktion (karinvækst, og senere skrumpning)

    • Klinik:
    • - Fluer
    • - Rullegarind
    • - Lysglimt
    • - Synstyrke normal indtil makula involveres

    • Behandling:
    • - vigtigt at nå inden fovea involveres.
    • - Sengeleje og "øjenimmobilisering" kan hindre progression
    • - Ekstern (ekstravitrealt) kirurgi: Bånd omkring glaslegemet, der presser dette sammen og ind i mod den løse retina, der derved presses "på plads". Evt. plombe af silikonegummi.
    • - Intern = vitrektomi. Herefter fyldes med gas eller silikoneolie. Sidstnævnte skal fjernes ved senere operation.

    • Risikofaktorer:
    • - Alder
    • - Nærsynethed (langt øge, kort retina)
    • - Kirurgi
    • - Traumer
  10. Opticus Neurit
    Kort om:

    • Opticus neuritis kan både involvere papillen (1/3) (papilødem) og ligge retrobulbært (2/3).
    • Størstedelen kategoriseres som idiopatiske eller MS-associerede, og så en lille gruppe: de atypiske.

    50 % af pt. der udvikler opticus neurit udvikler senere MS. Risikoen kan estimeres (af neurologer) vha. MR scanning og registrering af antal af plaques.

    Klinik:

    • Langt oftest unilateral.
    • -90 % oplever smerter i øjet især ifbm øjenbevægelser.
    • -Nedsat farvesyn
    • -Nedsat centralsyn
    • -Synsfeltsdefekter (perimetri, Amsler)

    • Objektivt findes intet (ved retrobulbær)
    • -Men relativ afferent pupildefekt.

    • Behandling og prognose:
    • IV Steroid kan afkorte synsudfaldet, men ikke forbedre prognosen og er derfor ikke en standardbehandling i DK.

    De fleste normalt, eller næsten normalt syn. Risikoen for MS afgørende for prognosen.
  11. Arteritis Temporalis
    • Autoimmun vaskulit.
    • Rammer oftest personer +60 år.
    • Hyppigste vaskulit med forkærlighed for kraniets eksterne arterier samt øjets. Synsnedsættelsen på baggrund af AT er irreversibel.

    • Klinik:
    • - Tyggeclaudicatio (vægttab?)
    • - Hovedpine
    • - Træthed/feber
    • - Ondt i skulderregionen
    • - Forstørrede arterier temporalt.

    • Udredning:
    • - på mistanke opstartes behandling
    • - Akut SR og CRP (inden for en time)
    • - Biopsi kan bekræfte diagnose. Negativ udelukker dog ikke.
    • - Behandlingseffekt forstærker diagnosen

    • Behandling:
    • - Ved bekræfter bp. opstartes.
    • - prednisolon 1mg/kg
    • - vedligeholdes i flere år. Neddoseres efter bp og effekt. (hovepine og andre symptomer).
  12. Objektiv Undersøgelse
    • Hvert øje undersøges altid hver for sig, startende med højre
    • øje.

    • 1)Synstyrke og refraktion
    • - Anvend normal refraktion (briller, linser) for at kunne registrere ændringer
    • - Snellens tavle. (Tæller= Aktuel afstand. Nævner = normal læse lig afstand)
    • - Fingertælling 30 cm (FT 30 cm)
    • - Fingerbevægelse (HB)
    • - Lys
    • (retning/projektion - lys/mørke) +L/+P
    • - Evt.
    • farvesyn (Ishihara)
    • - Evt.
    • Amsler (metamorphopsier - AMD)

    • 2) Synsfelts US
    • - Placering undersøge/patient
    • - Korrekt tildækning
    • - Fokusere på næsen
    • - Bilateral
    • stimulering
    • - (computerperimetri/kampimetri)

    • 3) Eksterna
    • - Symmetri, rødme, hævelse, varme
    • - Ptose (øjenspalte)
    • - Cilier
    • - Obs. fraktur. Obs perforation.

    • 4) Stilling
    • - Hirschbergs prøve. Lysrefleksen symmetrisk placeret? Pupilkant, iris(kant) uden for iris - graden af skelen.
    • - Tildæknings-/afdækningsprøve afslører latent skelen

    • 5) Lejring
    • - Set oppefra: er der sideforskel? 2mm er patologisk
    • - gennemsigtig lineal
    • - Exophtalmus/proptosis, enophtalmus
    • - Retrobulbær resistance - begge sider samtidigt m/tommelfingrene. Obs.
    • perforation.
    • - Evt. bidigital palpation ved mistanke om tryk.

    • 6) Motilitet
    • - Bevægelse svarende til H-konfiguration
    • - Udløses dobbeltsyn? Asymmetrisk refleks?
    • - Mekanisk eller neurologisk
    • - Kan testes passivt ved bedøvelse.
    •  
    • 7) Conjunctiva
    • - Blegt?
    • - Rødt? Ciliær, conjunctival eller blandings? Hæmoragi?
    • - Fornix inferior et superior. (Desmarres' håndelevator)

    •   
    • 8) Cornea
    • - Inspektion
    • - Fluoresceinfarvning

    • 9) Forreste kammer
    • - Lys fra siden. Slagskygge?
    • - Hypopyon? Hyphæma?
    • - Gonioskop til kammervinkel
    • - Spaltelampe

    • 10) Iris og pupil
    • - Rund og egal (anisokori? Synekier?)
    • - Akkomodationsrefleksen (Konvergens, miosis, akkomodation)
    • - Direkte og indirekte/konsensuel refleks

    • 11) Linsen
    • - Gennemlysning

    • 12) Glaslegemet
    • - Gennemlysning
    • - Bidigital palpation (IOT) giver ingen smerte. (udføres ikke som standard af
    • ikke-øjenlæger).

    • 13) Retina, papillen
    • - Følge konvergerende kar imod papillen
    • - 8-tal med afsluttende kig på fovea.
    • - Papilødem / stasepapil? (Cup/disc)
    • - Kartykkelser/overkrydsninger, blødninger, cotton wool, hårde eksudater, druser,
    • anæmi, amotio.
    • - Mydriatika er delvist kontraindicret pga. risiko for aflukning af kammervinklen.
  13. Katarakt
    • Epidemiologi:
    • Den væsentligste årsag til blindhed på verdensplan, defineret ved visus < 3/60.

    • Patofysiologi:
    • Linse og linsekapsel normalt klar og gennemskinnelig. Linseepithel celler deler sig hele livet, og lægger sig yderst på linsen, og presser dermed de inderste sammen i en central nucleus. --> øget tykkelse = øget uklarhed.

    • Vigtigste årsager:
    • - Alder
    • - Traumer
    • - Kirurgi
    • - Systemsygdomme
    • - Uveitis
    • - Farmaka (prednisolon)
    • - Bestråling
    • Inddeling:
    • -nukleær (senil) 70% af 70-årige på et øje
    • -bagre subkapsulær (dysplasi)
    • -kortikal (væske imellem fibre - ryttere)
    • -Kongenit (leukokori) 0,1% - obs rb. Risiko for amblyopi

    • Klinik:
    • Afhænger af tilgrundliggende årsag. 
    • -Senil kommer snigende og symptomerne dugget bilrude med modkørende biler.
    • -Nukleær katarakt kan give tiltagende myopisering - "Jeg kan pludselig læse uden læsebriller".
    • -Monokulær dobbeltsyn pga. uklarheder - ser månen dobbelt eller firdobbelt.

    Ofte ses samtidig AMD - med dertilhørende symptomer.

    Behandling:

    • Operation - fjernelse af den gamle linse 
    • (--> Afaki) og derefter indsættelse af ny linse (pseudofaki)
    • Evt. Afaki + brille

    • Behandlingskriterier:
    • Subjektive: kan ikke udføre fagligdagsopgave han selv ønsker/plejer at gøre

    • Objetive: Uklarheder i linsen ved oftalmoskopi.
    • + forventning om forbedring ved opereation (herunder vurdere omfanget af andre øjenlidelser som AMD).

    • OP: (phacoemulsifikation)
    • 0) lokalbedøvelse 1) dilatere pupil 2) incision i cornea 3) incision 4-5mm i forreste linsekapsel 4) Håndhold vibrator knuser linsen 5) linsen suges ud 6) ny linse placeres i den tomme linsekapsel. 7) såret lukker sig selv 8) AB indstilles.

    -der opereres ambulant og et øje ad gangen.

    Efterfølgende: steroid/AB/NSAID for at modvirke infektionsrisiko. 4-5 uger til nyt syn er etableret = kan tilpasse med nye briller.

    • Komplikationer:
    • -Få
    • -Forbigående: Ødem, IOH, Hyfæma
    • -Irit
    • -1-2% Cystoidt makulært ødem (50% får blivende synstab heraf.)
    • -panoftalmi 0,1% - dårlig prognose for synet, selv ved rettidig indgriben.
  14. Manifestationer af systemiske sygdomme 
    (på listeform)
    • Inddeling:
    • - vaskulære (DM, HT, okklusion, arterielt/venøst, AION, A-AION, N-AION)
    • - Dyslipidæmi
    • - Infektioner
    • - AI
    • - Endokrine
    • - Onkologiske
    • - A-vitaminoser
    • - Hæmatologiske
    • - mmfl.
  15. Rødt øje

What would you like to do?

Home > Flashcards > Print Preview