Obstetrik

Card Set Information

Author:
rosenberg82
ID:
267914
Filename:
Obstetrik
Updated:
2014-03-27 10:53:29
Tags:
OB
Folders:

Description:
Obs
Show Answers:

Home > Flashcards > Print Preview

The flashcards below were created by user rosenberg82 on FreezingBlue Flashcards. What would you like to do?


  1. 1. Blødning i 2. trimester.            

    28-årig kvinde, gravid 20 uger henvender sig med frisk vaginalblødning.
    Diff.diag: abort / truende abort, Plancenta previa, EUG

    • cervix insuff.
    • Kontaktblødning
    • Obs. Evt. gynækologiske sygdom.
    • Cervix cancer
    •  
    • Abort: < 22 Uger med mindre der er tegn på liv.
    • Dødfødsel: > 22 uger

    • Anamnese:
    • Varigheden af blødningerne?
    • Blødningens styrke (antal bind/tamponer, 5-krone, anæmisymptomer)
    • Hvordan så blodet ud? Vævsklumper?
    • Mistanke om vandafgang?

    • Ledsagesymptom:
    • SMERTER? (ved smerter klargør:
    • varighed, lokalisation, udstråling), feber, udfyldning,

    Udflåd? Ildelugtende?

    • Graviditeten indtil nu? Forsatte grav symp?
    • Mærker hun liv?

    • Foretaget:
    • UL : nakkefold? Intrauterint? Normal udvikling?  

    • Traumer?
    • Samleje op til blødning? Alkohol og rygning

    • Tidligere:
    • graviditeter? komplikationer (prævia)? Forløbsform? Fødselsvægt? aborter? Spontan eller provokerede?

    • Har hun tidligere fejlet noget gynækologisk? Seneste smear
    • Tidl. OP

    • Objektivt:
    • AT, værdier, bleg, klamtsvedende (chok).
    • Nervøs?

    • Ved akut medtaget pt: i.v. væske, hgb,
    • rhesus-type, Type og bas mhp. bestilling af blod og før op

    •  
    • Abd. UL: Vurdere foster lejring/stilling,
    • intrauterin grav? Levende foster? Foranliggende placenta? Retineret abortvæv?
    •  

    • Vag UL: Længde af cervix? – orificium lukket
    • eller Åben. Evt. funnelling.

     

    Pga. risiko for placenta previa ved blødning i 2. Og 3.Trimester

    • GU undersøg:
    • Blødning (Aktiv blødning? Lokalisation
    • (orificium, erytroplaki, polyp), mængde, vævsrester) fostervand

    • Grav tegn (cyanotisk portio, uterus
    • forstørret svt GA), orificium lukket/åben,

    • Ømhed og purulent ildelugtende udflåd
    • (infektion)

    • Årsager:
    • Truende abort/ inkomplet abort - Cervix insuff.
    • Placenta previa
    • EUG
    • Abruptio placenta
    • Cervical Polyp
    • Cervicitis
    • Sjældent:
    • cancer cervicis
    • Erytroplaki/ektopi/ektropion
    • fibrom
    • Ukendt årsag

    Behandling - efter type

    • Altid indlæggelse ved blødning (afhænger af mængde) efter > 24
    • uge. APH = antepartum hæmoragi.

    • Placenta prævia (potentiel, marginal, komplet)
    • Langt de fleste flytter sig, hvorfor kontrol i uge 32. Ved flere blødninger = indlæggelse.

    • Abortus imminens
    • (truende abort der måske kan bevares ved beskedne sm, lukket orificium)
    • Se an med UL.

    • Ved cervixinsuff evt cerclage
    • fra 14. -38. uge: syr livmoderen sammen hvis der ikke er veer

    • Abortus completus
    • Ingen beh.
    • (Evt. Methergin som uteruskontraherende)

    • Abortus incompletus
    • Afventende beh. Hvis stabil. Følges s-hcG (halveres jævnt på en uge) og UL. Efter 1 uge evacuatio med sug ved forsat grav (evt. + Methergin) eller evt. Medicinsk abort
    • (Misoprostol)

    • Akut Evacuatio ved kraftig blødning
    • Obs. Anti-rhesus D

    • Abortus febrilis et septicus
    • AB (ampicillin og metronidazol) og evacuatio

    • Abortus inhibitus (missed abortion)
    • Evacuatio eller medicinsk abort (især i 2. Trimester)

    Vandafgang i 2. trimester

    • Risiko for intrauterin infekt, tryksymp, navlesnorskompl.
    • < 24. uge medicinsk abort.
    • > 24. Uge afventende

    •  Efter abort kan der være lidt murren og blødning. Brug bind i stedet for tampon.
    • Næste menstruation kommer først efter 4-6 uger. Brug kondom indtil det ikke
    • bløder længere.

    Rh negative skal have anti-D hesusprofylakse efter evacuatio (minus spontan komplet abort < 8. Uge).

    Se senere om placenta sp.11
  2. 2. Manglende fremgang under fødsel

    32-årig førstegangsfødende kommer ind i spontan fødsel til terminen. Du kaldes på fødestuen på grund af manglende fremgang. Orificium er 4 cm, uændret gennem seneste to timer.
    Manglende fremgang: Power (veer), Passage, Passenger (hovet, stilling).

    Anamnese:

    • Para? GA? Tidligere fødsel? Rask? Normal grviditet?
    • Har det været tydelige, regelmæssige veer hvertt 3-4. min/½-1min)? Hvor længe?

    Er vandet gået?

    Er der givet epidural? Er der givet smertestillende?

    • Er der tømt blære og tarm?
    • Er der forsøgt lejeændring? Mobilisering.

    (se partogram)

    Foster hjertelyd/CTG indtil nu?

    • Undersøgelse:
    • Temperatur, BT, puls, almen tilstand / kraftsvækkelse?
    •          
    • Objektiv bedømmelse af veerne

    • Veernes styrke, hyppighed og varighed
    •  
    • På CTG, kan man se om veerne er ukoordinerede (f.eks. koblede)

    • Ved mekanisk misforhold kan der forbigående komme meget kraftige veer efterfulgt af en
    • vesvækkelse.

    Abdomen (de 4 håndgreb):

    Længdeleje, caput/sæde præsentation, ryg mod hø/ve, caputs stand i bækkenet.

    • Tegn på om blæren er fuld
    •     
    • Vaginal expl:
    • Orficium dilatation og cervix længde. Er collum udslettet.

    • Er der god kontakt mellem orficiums rand og ledende fosterdel? Hvis der foreligger et mekanisk misforhold i øverste del af
    • fødsselsvejen, vil der være dårlig kontakt, så man kan føre en finger ind mellem ledende fosterdel og orficiums kant.

    Hvorledes er den ledende fosterdel orienteret?

    Hvor dybt står ledende fosterdel

    Caputs rotation

    Fødselssvulst (ved udtalt mekanisk misforhold føles en stor fødselssvulst samt overskydning af fosterets kranieknogler i suturerne).

    • Bækkenstørrelse
    •    
    • Fosterets tilstand
    •    
    • Unormal CTG? Evt skalp pH
    •  
    • Har fostervandet normal farve eller er det grønfarvet, tykt? Grad? (mekonium)?


    Dystoci (manglende fremgang i fødslen)

    Def: når fødslens progression er utilstrækkelig eller helt holdt op, bedømt ud fra et samlet vurdering af ændringer i orficiums dilatation og den ledende fosterdels stand i fødselsvejen. (plottes på partogram)

    • Dystoci i udvidningsperiodens aktive fase (aktiv = regelmæssig ve-aktivitet og
    • orificium åbnet 3-4 cm til udslettet cervix):

    -Hvis orificium dilaterer sig under ½ cm/timen vurderet over min 3-4 timer.

    -Hvis varighed over 12 timer

    • Dystoci i uddrivningsperioden
    • (fra fuld dilatation til barnet er født):

    Hvis varighed over 1 time

    • Årsager:
    •     
    • Insufficiente veer
    •       
    • Barnet:
    •  
    • Uregelmæssig baghovedpræsentation 
    • Pande   
    • Ansigt
    • Meget stort foster
    •          
    • Fødselsvejen: Disproportio mechanica foeto-pelvina
    • (bækken for lille til caput –retrospektiv diagnose!)

    Risikofaktorer

    Fejldiagnosticering mhp. om kvinden er i fødsel, for tidlig indl. på fødegangen, manglende støtte under fødslen, langvarig fødsel/udtrætning, fam disp, stort barn, epiduralblokade, immobilisering.

    Behandling:

    Hvis udvidningsfase

    • 1.Lejeændring
    • 2.Smertelindring (morfin, epidural)
    • 3.Tæt fosterovervågning
    • 4.Da der er tale om en nullipara, er det
    • oftest pga. insufficiente veer.

    • Hindesprængning (HSP), hvis der ikke har været vandafgang.
    •        
    • Opstarte Oxytocin/S-drop, hvis der ikke er yderligere dilatation 2 timer efter HSP.
    • Uterus er relativt solid mod ruptur hos nullipara.

    • 5.Ved mistanke om mekanisk misforhold eller påvirking af kvinde/barn:
    • kejsersnit. 

    • Hvis der ikke er fuld dilatation (tilfredstillende fremgang) inden for 12 timer af udvidningsfasen, skal diagnosen
    • revideres og kejsersnit skal overvejes. Veerne kan fortsat være insufficiente,
    • men problemer med barnets passage gennem fødselsvejen er mere sandsynlig, og
    • ruptura uteri vil være en risiko ved fortsat stimulation.

    •  
    • Hvis uddrivningsfase

    1.Vent med at presse til caput er helt nede på bækkenbunden (må tage 2 timer)

    stillingsændring

    2.Bedøm fosterpræsentation (ved pandepræsentation + ansigtspræsentation med hage bagtil og asynklin stilling dvs skævt i bækkenindgangen da kejsersnit)

    3.oytocin-drop

    4.Kop-anlæggelse:


    • Indikation:
    • truende asfyksi, udtrættet mor, ineffektive presseveer, langvarig presseperiode > 1 time

    • Komplikationer til cup:
    • kefalhæmatom, subgaleal blødning, intrakranial blødning. Sphincterruptur hos
    • mor.

    Hvis skulderdystoci

    • Help
    • Episiotomi
    • Legs flekteres i hofteled (mor)
    • Pressure suprapubic
    • Enter vagina og roter barn ved skuldrene
    • Remove posterior arm
    • Roll the patient på alle 4
  3. 3. Dyk i hjertelyden under fødsel

    32-årig førstegangsfødende kvinde, som er gået spontant i fødsel til terminen. Forløbet har været ukompliceret indtil nu, hvor orificium er blevet 7 cm, caput står til spinae. Du kaldes på fødestuen fordi der har
    været et dybt u-formet dyk på CTG’en.
    • Kontinuerligt CTG hvis risikograviditet:
    • mor: vag blødning, feber, præeklampsi, DM, leverpåvirk, tidl. kejsersnit.
    • Barn: IUGR, gemelli.
    • Fødsel: over/underbårn, UK, meconium i fostervand, oligohydramnios, syntocinon, epidural

    Ellers ved mistanke om asfyksi

    • Hvorfor har denne kvinde CTG?
    •  
    • CTG-analyse:

    • Vurdering af risikofaktorer for asfyksi, veer, basislinie, variabilitet, accelerationer,
    • decelerationer og samlet vurdering.


    • Veer: Mønster, udseende, varighed,
    • hyperstimulation.  Normalt 5 på 10 min. 1- max 1,5.

    • Basislinie: Middelhjertefrekvensen i stabile
    • perioder, dvs. perioder uden accelerationer eller decelerationer. Vurderes
    • almindeligvis over 5-10 minutter. Normalområdet 110 - 150 bpm.

    • Variabilitet: Amplituden på oscillationerne omkring basislinien (bredden på hjertefrekvenskurven) i perioder, hvor der ikke er accelerationer eller decelerationer. Normalt 5 -25 bpm. <5: ”silent pattern”
    • (asfyksi), 5-10: nedsat variationsbredde og > 25 bpm ”saltatoric pattern” (klemt navlesnor).  

    - Mest sikre tegn på asfyksi (hjertestammen virker ikke à ingen parasym og symp. aktivitet)

    • Accelerationer: Forbigående stigning
    • i hjertefrekvensen. Normalt > 15 bpm
    • i > 15 sek. 2 på 20 min.

    • Decelerationer: Forbigående fald i
    • hjertefrekvensen.

    Der skelnes mellem 2 former for decelerationer.

    • 1. Uniforme: afrundede, næsten ens
    • -tidlige: indtræffer før/samtidigt med veens max. Normalt fund.

    -sene: Indtræffer senere end veen. Tyder på kompression af navlesnor med risiko for udvikling af asfyksi.

    • 3. variable:
    • Bratte, dybe og variable i dybde og varighed samt i den tidsmæssige relation
    • til veen. Tyder på intrauterin asfyksi.

    • -ukomplicerede:
    • Normalt hvis < 60 sek,


    • -komplicerede:
    • > 60 sek. Tegn på asfyksi pga. afklemt blodtilførsel

    Samlet vurdering

    • Reaktiv kurve: Et CTG kaldes
    • reaktivt, når der er normal basislinie, normal variationsbredde og accelerationer.

    • Sinuskurve: Jævnt bølgende
    • hjertefrekvenskurve – der minder om den matematiske sinuskurve – kurven har silent
    • pattern.

    Tolkning af CTG

    •  Normalt
    • CTG indebærer:

    1) Basislinie: 110-150 slag/min.

    2) Variabilitet: 5-25 slag/min.

    3) Accelerationer: 2/20 min.

    • 4) Decelerationer: uniforme tidlige og
    • ukomplicerede variable med slagtab < 60 slag

    • Reaktiv kurve: Et CTG kaldes reaktivt,
    • når der er normal basislinie, normal variationsbredde og accelerationer.

    Afvigende Patologisk:

    En kombination af 2 eller flere afvigelser

    Præterminalt CTG indebærer:

    • Totalt ophævet variabilitet og
    • reaktivitet (<2 slag/min) med eller uden decelerationer og bradycardi.

    • Årsager til asfyksi på CTG (dvs. nedsat variabilitet, sene eller variable
    • decelerationer) under fødslen

    • 1) Maternelle
    • – svigt af moderens respiration eller/og cirkulation (Blødning, epidural, cava
    • inferior syndrom)

    • 2) Svigtende placentafunktion (Hyperton uterus + mange og hyppige kontraktioner i uterus kan nedsætte perfusionen i en sådan grad, at der udvikles asfyksi – sidstnævnte ses ved stor oxytocin-dosis samt langvarig fødsel. Der kan også ses abruptio
    • placentae).

    • 3) Navlesnorskomplikationer
    • (særligt ved UK-stilling)

    4) Mekanisk misforhold (udtrykt ved at fødslen går i stå og der kommer mange kontraktioner uden uddrivning)

     

    Forholdsregler ved asfyksi på CTG

    CTG forandringer indicerer:

    • 1.    
    • Anbringelse af kvinde i venstre sideleje (pga. vena cava)

    • 2.    
    • Ilt og i.v. væske

    • 3.    
    • Seponering af evt. oxytocin-drop

    • 4.    
    • Vaginal eksploration for at udelukke navlesnorsfremfald eller for hurtig fremgang i
    • fødslen

    • 5.    
    • Skalp pH < 7,20 kræver forløsning. pH < 7,25 kan gentages efter 30 min.

    • 6.    
    • Alternativt STAN (ST-analyse), som kan give et kontinuerligt billede af fosterets
    • iltningsforhold under fødslen, idet det kombinerer vanlig CTG teknologi med
    • analyse af fosterets Ekg via skalp-elektrode.
  4. 4. Prænatal diagnostik

    28-årig kvinde, ønsket gravid, henvender sig til egen læge mhp. orientering om prænatal diagnostik.
    Formålet med fosterdiagnostik er ikke at hindre fødsel af børn med alvorlige sygdomme eller handicap, men at bistå den gravide med at træffe sine egne valg.

    • Nedenstående er tilbud
    • til alle gravide uanset alder der forelægges kvinden ved 1. Lægesamtale:

    1. Nakkefoldsscanning i 1. trimester ml 12.-14. Uge (11+3 til 13+6) mhp. at vurdere tykkelse af nakkefolden (en lille væske/lymfebramme i fosteret nakke) som led i screening for Downs (trisomi 21) og andre trisomier, fastsætte gestationsalder, udelukke flerfoldsgraviditet, store misdannelser og polyhydramnios.

    • 2. Tidlig blodprøve – eller doubletest (frit HCG + PAPP-A) i 1. trimester ml 8. Og
    • 14 uge. (uge 8+0 til uge 13+6 dage) mhp. screening for Downs syndrom samt
    • neuralrørsdefekt.

    En gravid kan tilvælge nakkefoldsscanning og/eller blodprøve, som belyser risiko for at fosteret vil fødes med bl.a. Downs syndrom. På grundlag heraf kan kvinden vurdere, om hun ønsker forholdene definitivt afklaret ved invasiv undersøgelse.

    Sundhedsstyrelsen tilbyder chorion villus biopsi (CVS) (celler fra moderkagen i 9.-13. uge) og amniocentese (AC) (celler fra fostervand i 15.-18. Uge) til

    1)Kvinder med risiko for Downs syndrom på 1:300 beregnet på basis af moders alder, doubletest og nakkefoldsscaninng.

    2) Hvis genetisk rådgivning og us har vist øget risiko for arvelig genetisk sygd.

    3. Hvis en scanning har påvist misdannelser som kan skyldes kromosomfejl eller arvelig sygd.

     

    Svaret er meget sikkert

    Kompl: Risiko for abort er 1 % ved disse invasive tests

    3) UL-Scanning for misdannelser i uge 18-20. (”gennemscanning”),

    • Undersøgelsens formål er at påvise eller udelukke tilstande, som ubehandlet er forbundet med væsentligt øget risiko for sen intrauterin fosterdød eller neonatal død,
    • kronisk sygelighed med væsentligt øget mortalitet i barnealderen, eller
    • overlevelse med betydende mentale eller fysiske deficit. Sådanne misdannelser
    • forekommer med en hyppighed på godt 1 %.

    • Strukturelle abnormiteter
    • -Åben neuralrøsdefekt à spina bifida og anencefali (1/200 obs folat), 
    • -Hjertemisdannelser 1/120-Omphalocele (partiel udkrængning af abd. Indhold)
    • -Gastroschisis (frie tarmslynger i amnionhulen)
    • -Diaphragmahernie

    • Derudover tjekkes
    • -tilvækst,
    • -flow (a.cerebri media, a. uteri, a. umbilicalis., ductus venosus)
    • -Placenta (prævia)
    • -køn

    • 4) Sen blodprøve – eller tripletest (AlfaFøtoProtein, østriol
    • og hCG) i 2. trimester (uge 15+0 til uge 22+0). Den viser, ud over risikoen for
    • kromosomfejl, også risikoen for rygmarvsbrok og bugvægsbrok. 

    Især hvis tidl. Født barn med misdannelser eller hvis man ikke ønsker fuld misdannelsesscanning.

    Kromosomabnormiteter

    • -Trisomi 21 (Downs)
    • 6/1000, lavt AFP eller østradiol og forhøjet hCG
    • -trisomi 18 og 13.
    • -Kønskromosomabnormiteter
    • (klinefelter, turner)
  5. 5. Mindre liv

    31-årig kvinde henvender sig på fødegangen 38 uger og 2 dage fordi hun har mærket
    mindre liv gennem seneste tre dage. Hun har slet ikke har mærket liv gennem seneste 12 timer.
  6. 6. Hovedpine og ødemer

    32-årig kvinde gravid i 33 uger og 1 dag indlægges af egen læge på svangreafdelingen med tiltagende hovedpine og perifere ødemer.
  7. 7. Præterm fødsel

    31-årig kvinde indlægges på fødegangen med vandafgang 30 uger og 1 dag.
  8. 8. Ønsket kejsersnit uden medicinsk indikation

    40-årig førstegangsgravid kvinde ytrer ved svangrekonsultation hos jordemoder i 35 uger og 2 dage med ønske om at føde ved kejsersnit med henvisning til en veninde,
    som har haft problemer med afførings-inkontinens efter sin vaginale fødsel.
  9. 9. Intrauterin væksthæmning

    26-årig kvinde, 37 uger og 2 dage gravid, henvises fra jordemoder med SF på 30 cm og
    mistanke om stagnerende fosterskøn.
  10. 10. Øvre abdominalsmerter i tredje trimester

    34-årig kvinde indlægges, gravid 33 uger og 6 dage på Svangreafdelingen med tiltagende
    øvre abdominalsmerter. Graviditeten har hidtil forløbet ukompliceret. Ved indlæggelsen tages blodprøver, som viser forhøjede transaminaser og lave trombocytter.
  11. 11. Blødning i 3. trimester

    32-årig førstegangsfødende med gestationalder 36 uger og 2 dage, henvender sig med frisk vaginalblødning.
    Differentialdiagnoser til blødning sidst i graviditet (efter 23. Uge):

    • Almindelige;
    • placenta prævia, abruptio placentae, Ukendt årsag, tegnblødning ved fødsel.

    • Sjældnere;
    • GYN årsager: Patologi i tractus genitalis (polyp, ektopi, cancer),
    • ruptura uteri, vasa prævia (ofte først under fødslen).

    • Anamnese:
    • Hvornår startede blødning? Hvor meget (antal bind, natteskift, som mens), 1. Gang? Ved samleje?

    • Præterm før uge 37:
    • Er vandet gået?
    • Smerter? Sammentrækninger af maven?
    • Mærkes der liv?

    • Obstetrisk anamnese (tidligere gravida/sectio)
    • Gyn anamnese

    • Risikofakt:
    • Rygning, Gemelli, præeklampsi, hypertension, traumer, tidl. GU OP.

    Har tidl. UL vist potentiel/komplet prævia, tværleje, væksthæmning eller cerv. insuff. eller polyhydramnios?


    • Undersøgelse:
    • Akut indlæggelse
    • Akut påvirket? AT, BT, p, bleg

    Abd: fosterstilling og præsentation, ømhed (over symfyse ved ruptur) og irritabilitet af uterus (obs. Abruptio) , evt bræthård

    GU: Vag insp

    NB: vaginaleksploration kan fremkalde massiv blødning ved placenta previa!

    • Abd. Eller (vaginal scanning). Ultralyd: hvor
    • ligger placenta, fosterpåvirk

    CTG 

    • Placenta praevia:
    • Def: placenta er implanteret i nedre del af uterus. Komplicerer 0,5 % af graviditeterne ved termin.

    • Ved tidlig UL findes den ”lavt insereret” men kan “vandre opad” ifm at uterus nedre
    • segment dannes, og derfor vil kun 1 af 10 lavt insererede placentae være preavia
    • ved termin.  

    • -Marginal:
    • ligger i nedre segment men dækker ikke os internum.

    • -Total:
    • dækker delvis eller komplet os internum.

    Æti: ukendt

    Risikofakt: gemelli, høj paritet og alder, efter kejsersnit eller tidligere operationer i uterus, rygning.  

    • Komplikationer:
    • tværleje, forhindrer vaginal fødsel, voldsom blødning, også post partum, placenta accreta/increta/percreta (dybt voksende placnta hvis insertion i sectio-cicatrice, hvor hysterektomi kan blive nødvendigt)

    • Symptomer: gentagne blødninger
    • (ofte kraftige og også post partum) uden smerter.

    • Diagnose:
    • UL. Gentages i uge 33-34 ved tidligt fund

    • Behandling:
    • AKUT Indlæggelse af alle grav med blødning

    Blod parat, iv-adgang og væske, steroider (celeston) før 34.uge.

    • Medicinsk:
    • massivblødning:
    • Cyklokapron iv herefter tabl. Indtil blødningsstop.

    Let blødning: Cyklokapron tabl..

    Anti D til resus neg, med pos. Foster eller ukendt.

    Akut kejsersnit ved massiv blødninger. 

     

    • Elektiv
    • kejsersnit i uge 38 + 0, hvis ikke yderligere blødning, Flere blødningsepisoder
    • = evt. indlæggelse til forløsning.
    • påvist increta?
    •  
    • Prognose:
    • forhøjet mortalitet hos mor!

    Asymptomatiske kan opholde sig hjemme

    • Abruptio placentae:
    • Def: tidlig løsning af placenta fra uterinvæggen.

    Epi: 1 % af graviditerne.

    Pato: Medfører maternel blødning bag placenta, yderligere løsning og barnet kan blive akut truet. Blodet kan trænge ned mellem hinderne og give vaginalblødning (80 %), ned i fostervandet eller myometriet (obs uterus couvelaire med atonisk uterus)   

    • Disponerende faktorer: tidligere abruptio, høj paritet, gemelli, IUGR, vandafgang
    • ved polyhydramnios, præeklampsi, hypertension, rygning, traumer, ydre vending
    • og hindepunktur. 

    • Komplikationer: Fosterdød (30%),
    • sjældnere maternel død pga DIC og nyresvigt. Post partum blødning

    • Symptomer: Smerter og evt. blødning.
    • Kontraktioner og irritation af uterus.

    • Diagnose: klinisk ved sm, (evt.
    • blødning) og ømhed og irri af uterus. Evt maternel kollaps, UL kan ikke stille
    • diagnosen – kun udelukke placenta prævia.

    Behandling: Indlæggelse,

    • Stabilisering:
    • iv-adgang og væske. Steroider < 34.uge. Blodtransfusion, smertestillende. Evt
    • KAD og CVK. Anti-D til rhesus-negative mødre.

    • Forløsning:
    • 1) Barnet findes truet: øjeblikkeligt kejsersnit.

    2) Ved ikke truet barn >37. uge sættes fødslen i gang med hindesprængning.

    3) Hvis barnet er dødt: fødslen sættes i gang og der gives blodprodukter.

    4) Ikke truet barn præterm: Konservativ behandling: der gives evt. steroid, kvinden og barnet observeres tæt.  

    Udskrivelse efter 3-5 dg kun hvis symp forsvinder, barn har det godt og løsning er minimal.

    Dog stadig risikograviditet.

    • Prognose:
    • Forhøjet mortalitet især hos barnet (pga manglende passage over placenta)
  12. 12. Den normale fødsel

    Beskriv de forskellige faser af en normal vaginal fødsel, og forklar sammenhængen mellem de enkelte faser og de objektive kliniske fund, den fødende vil fremvise.
    Generelt

    Definition: Proces hvor barnet og moderkagen udstødes fra uterus.

    Termin: Uge 40 (normalt ml 37-42 Uge)                    

    • Inddeling og mekanisme:
    • Symp på fødslens begyndelse: Smertefulde kontraktioner af uterus, vandafgang, tegnblødning.

    Vandafgang - hindesprængning. 10 % af alle fødsler indledes hermed.

    • 1. stadium - Udvidningsfasen: Begyndelsen til fuld dilatation af cervix (10 cm)
    •        
    • Latent fase: (veaktivitet der modner og afkorter collum og udvider cervix)

    - så vidt muligt hjemme

    • Nulli: 20 timer
    • Multi: 14 timer

    2. Aktiv fase (regelmæssig veaktivitet og orificium dilateret 4 cm.)

    • Nulli: 1 cm/t
    • Multi: 2 cm/t

    (dystoci ved < ½ cm i timen). Efter 12 timer overvej kejsersnit

    Der sker i varierende omfang:

    • Nedtrængning/indstilling:
    • - Hoved træder ned i bækkenet i occipito-transversus stilling                                     
    • - Fleksion: Caput flekteres

    - Intern rotation: Caput roterer 90 grader så hovedet ansigt vender mod os sacrum

    3 P'er

    Evt. Lattergas, morfin, epiduralblok

    2. stadium - Uddrivningsfasen: Fra fuld dilatation til barnet er født

    • 1. Nedtrængningsfase: (Fra fuld
    • dilatation til caput står på bækkenbunden)

    Fra få min til over 1 time

    Rotation og fleksion er fuldført

    2. Pressefase: (moderen føler uimodståelig trang til at presse pga. caputs tryk mod bækkenbunden).

    Max 1 time men afhænger af progression

    Der sker en ekstention herefter 90 graders ydre rotation af hovedet til transversel position. Herefter fødes skuldrene.

    3. stadium - Efterbyrdsperioden: Fra barnet er født til placenta er født.

    Varer normalt 15 min med blodtab på 500 ml.

    • Uterin muskulatur kontraheres og
    • blodforsyningen til placenta stoppes.
    •        
    • Mor: 10 IE oxytocin (Syntocinon) i.m. for at
    • mindske blodtab.
    •       
    • Barn: K-vit inj                        

    • Vaginal eksploration:
    • Collum og orificium vurderes
    • Hovedets placering: ledende fosterdel, stand ift. spina ischiadica, kontakt

    • Stilling: graden af hovedets fleksion afgør om det drejer sig om isse-,
    • baghoved-, pande- eller ansigtspræsentation. Vurderes ud fra fontanellerne.

    • Position: graden af hovedets rotation. Vurderes ud fra sutura sagittalis
    • position.

    Partogram udfyldes

    Parakliniskeundersøgelser: Auskultation med træstetoskop. CTG.

    • Komplikationer:
    • Vestorm
    • Truende intrautrin asfyksi (fetal distress)
    • Uregelmæssigheder ved position og fleksion – herunder Asynklin indstilling
    • Disproportio mechanica cephalo-pelvina
  13. 13. Obstetriske håndgreb

    Du kaldes på fødegangen pga. højtstående caput.
    Beskriv hvilke parametre der indgår, når vi vurderer hvor langt en kvinde er i
    et fødselsforløb, og hvilke parametre der er relevante at fæstne sig ved når
    hovedet står højt.
    Definitioner:

    • Høj lige stand: Hvis hovedet bliver i bækkenindgangen med sutura sagittalis i
    • saggitalplanet.

    Høj lige indstilling: Er i modsætning til ovenstående forbigående og efterfølges af en normal rotation af hovedet i bækkenindgangen.

    Parametre til vurdering af fødselsforløb:

    Partogram

    Vurder veer ved CTG

    • Abd. Palp: De 4 håndgreb:
    • 1. Længde/tvær/skråleje
    • 2. Hvilken fosterdel ligger i fundus
    • 3. Til hvilken side ligger ryggen
    • 4. Hvor dybt ligger ledende fosterdel i bækkenet

    • Vaginal eksploration:
    • Collum og orificium vurderes
    • Hovedets placering: ledende fosterdel? Stand
    • ift. spina ischiadica
    •   
    • Stilling: graden af hovedets fleksion afgør om det drejer sig om isse-, baghoved-, pande- eller ansigtspræsentation. Vurderes
    • ud fra fontanellerne.

    • Position: graden af hovedets rotation.
    • Vurderes ud fra sutura sagittalis position.

    Vandafgang eller spændte hinder

    • Relevante parametre ved højtstående hoved:
    • Anamnestisk:
    • Paritet?
    • Blev fødslen sat i gang?
    • Væske?
    • Smertestillende? Epidural?
    • Vurder partogram: varighed? Cervikal
    • dilatation?

    Klinisk:

    • Abdomen: Fosterstørrelse? Står ledende del
    • fast?

    • Vaginal: Cervikal dilatation? Caputs stand? Rotation?
    • Fødselssvulst? Bækkenstørrelse?

    • Undersøgelser:
    • kontinuerlig CTG       
    • evt. Føtal blodprøve udtagning (skalp pH)

    • Behandling af højtstående caput:
    • Ændring af lejring    
    • Hindesprængning --> 2 timer
    • Til nullipara gives oxytocin og der ventes med at presse en time, ellers presses en time.
    •    
    • Instumentel forløsning hvis:

    - Hovedet ikke kan palperes abdominalt fra

    • - Det står ved spina
    •  
    • - Orificium fuldt dilateret
    •  
    • - Fosterpræsentation velkendt

    - adækvat analgesi

    • - Tom blære
    •        
    • Kejsersnit hvis ovenstående ikke lykkedes
  14. 14. Primær vandafgang

    28-årig 1. gangsgravid kommer ind på Fødegangen gestationsalder 39 + 3 med primær vandafgang uden kontraktioner.
    Anamnese:

    Hvad længe er det siden? Er der sikker vandafgang (Skylle af klart fostervand efterfulgt af ukontrollabel intermitterende siven). Ildelugtende? Misfarvet?

    • Feber?
    • Tegnblødning?
    • Er der mærketliv?

    • Kompl. i løbet af graviditet.
    • Tidl. GBS?

    • Undersøgelser:
    • Bind undersøges
    • Evt mikroskopi af vand eller amnisure

    p, BT, tp

    infektionstal ved mistanke om infektion

    • Abd palp: Stilling og fosterpræsentation,
    • ømhed af uterus.

    Vagninal eksploration med Sterile handsker.

    • Vaginal insp med sterile spekler: vand fra
    • orificium, farve? Luft? Navlesnorsfremfald, cervixlængde og dilatatiob af orificium.

    CTG

    Primær vandafgang nær termin (PROM)

    • Definition:
    • Vandafgang efter 37. uge uden veer.

    • Adskilles fra præterm vandafgang uden veer
    • (PPROM) hvor fostret endnu ikke er maturt.

    Forekomst: Hos 10 % af gravide

    • Patologi, patofysiologi og ætiologi: Ukendt
    • årsag hos de fleste.

    • Symptomer: Skylle af klart fostervand
    • efterfulgt af ukontrollabel intermitterende siven.

    • Diagnose: Evt Opsamling af prøve til
    • mikroskopi eller amnisure

    Differentialdiagnoser: urininkontinens.

    Forløb: 80% føder inden for 24 timer.

    • Komplikationer:       
    • Lille risiko for chorioamnionitis de første 48
    • timer men tiltager ved vaginaleksploration

    Fremfald af navlesnor – (gemelli, UK)

     

    • Behandling:   
    • Igangsættelse
    • (sub akut) Stimuleres med Oxytocin eller prostaglandin – øger ikke risiko for
    • sektio og maternel inf.

    Ved tegn på mekonium, infektion eller asfyksi skal der straks stimuleres.

    • AB under fødsel hvis vandafgang > 18 t
    • eller mistanke om infektion

    Igangsættelse:

    • Hvis moden cervix: Hindesprængning. Evt.
    • oxytocindrop hvis ingen veer efter 2 timer

    Hvis umoden cervix: PP-med.

    1)  Dag 0: CTG misoprostol x 1  (hindesprængning når muligt)

    2)   Dag 1: CTG og misoprostol x 4 med 4 timers interval. (hindesprængning når muligt)

    3)    Dag 2: CTG og misoprostol x 4 med 4 timers interval. (hindesprængning når muligt)

    • 4)    Herefter: Overvej
    • - Gentagelse
    • - Ballon
    • - Synto-drop
    • - Ballon kat.
    • - Pausedag
    • - Sectio.

    ALTID CTG inden misoprostol, Hindesprængning hvis muligt.
  15. 15. Tvillingegraviditet

    26-årig kvinde møder til nakkefoldsskanning i gestationsalder 12 + 0. Der konstateres
    tvillinger. Hvilke problemer vil en sådan graviditet kunne frembyde i forhold
    til en singleton graviditet, og hvad kan vi gøre for at forebygge disse komplikationer.
    Generelt:

    • Forekomst: Forekommer i 1 ud af 100
    • graviditeter. Stigende incidens.

    • Disponerende faktorer (for dizygote tvil):
    • genetiske faktorer, fertilitetsbeh, stigende maternel alder og paritet.

     

    Kliniske fund:

    Symptomer: Evt. mere markant opkastning.

    • Fund: Større uterus end forventet. Flere
    • fosterpoler føles.

    Paraklinisk: UL.

     

    Ved UL bestemmelse af:

    • Dizogote (2/3): 2 æg fertiliseres af 2
    • sædceller

    • Monozygotiske: 1 æg fertiliseres af 1
    • sædcelle. Mitotisk deling. Afhængig af delingstispunkt bliver de

     -Dichoriske: Lambda-tegn ved UL

     -Monochorisk: T-tegn ved UL

    •        -diamniotisk:
    • Farligt pga. risiko for transfusionssyndrom. Vaskulær anastomose ml fostrene.
    • (især 2. Trim).

    Donor: Anæmi, væksthæmning og Oligohydramnios.


    Modtager: øget blodvolumen à polyuri à polyhydramnios, cardial insuff, polycytæmi.

    •       
    • -monoamniotisk

     

    Forløb:

    Komplikationer:

    • Forøget risiko for følgende komplikationer under
    • graviditeten:


    • Præterm fødsel (40 % af tvillinge og 80 % af trillinge-grav fødes
    • før 37 uger) Hovedårsag til 4 x øget perinatal mortalitet!
    • Abort
    • Første-trimester blødning (25 %)
    • Medfødte misdannelser (2-4 gange hyppigere)
    • Intrauterin vækstretardering (IUGR)
    • Placentainsufficiens (f.eks. pga. præeklampsi)
    • Medicinske kompl: Gestationel diabetes, præeklampsi, anæmi
    • Polyhydramnios
    • TTTS – ved monokoriske.

    Forøget risiko for følgende fødsels-komplikationer:

    • Uregelmæssig præsentation af første tvilling (tvilling A) 20 %
    • Truende intrauterin asfyksi
    • Øget risiko for anden tvilling (tvilling B) pga.: navlesnorsfremfald,
    • krampagtige veer eller abruptio placentae.
    • Postpartum blødning (10%)

    • Kontrol og behandling:
    •         
    • Betragtes som ”høj-risiko”-graviditet. Især ved monochoriske.
    •         
    • Alm. Nakkefoldsscanning og
    • misdannelsesscanning og kontrol af BT og urin
    •          
    • Cervixscanning uge ml uge 23
    •          
    • Tilvækstscanning hver 3. Uge i uge 28-38
    • (dicorisk), hver 2. Uge (monocorisk), CTG dagligt efter uge 17. Ved indlæggelse
    • (monoamniotisk)

    • Føto-føtal transfusionssyndrom behandles:  
    • Evt. Laserkoag af anastomoser
    •    
    • Forløsning
    •          
    • Forløsning: almindeligvis efter fulde 38 uger.

    • Kejsersnit ved underkropspræsentation eller
    • tværleje

    •          
    • Epidural analgesi anbefales Kontinuerlig CTG
    •          
    • Forløsning af tvilling A vanlig vis
    •          
    • Forløsning af tvilling B (helst inden 20-30
    • min)
    •     
    • Kontrol af fosterstilling – udvendig vending
    • ved tværleje
    •     
    • Oxytocindrop da veer kan aftage

    • Hindesprængning når caput/sæde går ned i
    • bækken og pt. presser igen

    • -Kejsersnit hvis hovedet ikke trænger ned (pga uregelmæssig fosterstilling)
    •     
    • -Sugekop ved asfyksi/navlesnorsfremfald
    •     
    • -Manuel fremtrækning ved underkropspræsentation

    • Alle får profylaktisk oxcytocin drop for at
    • forebygge PP-blødning (opstår hos 10%).
  16. 16. Stort fosterskøn

    33-årig kvinde kommer til jordemoderkontrol i 1 uge før terminsdatoen. Klinisk
    fosterskøn ved udvendig undersøgelse er 4.800 g. Graviditeten er forløbet
    ukompliceret. Hvilke overvejelser vil du gøre dig i anledning af det store
    fosterskøn?
    Overvejelser:

    Er skønnet foretaget klinisk eller ved UL? (det er faktisk ligeværdigt) Usikkerhed på 5-10%.

    • Moderens højde? (> 170 cm – kan korrigere
    • grænsen for sectio)

    Diabetes? Overvægt?

    • OGTT foretages hvis dette ikke er gjort
    • tidligere. (fostervægt > 4 kg øger sansynligheden).

    • Paritet (antal fødsler)? Tidligere
    • fosterstørrelser og vaginal fødsler?

    • Undersøgelser:
    • Højde, vægt, BS
    • OGTT
    • Vurdering af morens bækken
    • Palpation: Barnets stiling, præsentation.
    • Symfysefundus måling og Klinisk fosterskøn

    • UL – fornyet skøn
    • Øget risiko for mor og barn ved vægt over 4200.

    • Dystoci
    • Især for fastsiddende skulder (plexus
    • brachialis overriv (duchenne erbs paralyse), asfyksi, cerebral parese, perinatal død,
    • sphincter ruptur, postpartum blødning

    • Indikationer for kejsersnit: Fostre over ca
    • 4800 skal forløses ved elektivt sectio
    • (afhænger af højde) for at undgå akut sectio.

    • Kontraindikation for Instrumentel forløsning: > 4000 tilbageholdenhed hvis ikke caput står på bækkenbunden.
    • Ved behov for vacum informere om risiko ved sectio.

    • DM under
    • graviditet: Risikograviditet.

    • Prægestationel: Tæt kontrol og øget
    • insulinbehov.

    • Gestationel DM: kun under graviditeten, OGTT 
    • > 9 mol/l 2 timer efter 75 g glucose pr. Os

    Risikofaktor: Tidl. Gestationel DM, fostervægt > 4 kg, tidl. Dødfødsel, DM i familien, Vægt > 100 kg, PCOS.

    • Behandling: Insulin, ikke PO-antidiabetika
    • (pga. ukendt foster påvirkning).

    • Komplikationer:
    • Føtale:
    • Makrosomi, medfødte misdannelser 3-4 gange hyppigere, Prætermfødsel 10 %
    • (iatrogent/spontant). Polyhydramnios (øget urinproduktion hos foster),
    • fødselsskader, føtal asfyksi, intrauterin forsterdød. Efter fødslen udvikling
    • af hypoglykæmi, øget risiko for RDS.

    • Maternelle: hypoglykæmi, sjældent ketoacidose. Øget infektions risiko (UVI, sårinfektion, endometrieinfektion PP), hypertension, præeklamsi. DM-retinopati kan forværres
    • (prægenstationel DM), Øget frekvens af sectio og instrumental vaginal
    • forløsning. 

    50% udvikler diabetes indenfor 10 år
  17. 17. Underkropspræsentation

    Jordemoderen finder i 33 + 0 uger et foster i underkropspræsentation. Diskuter den videre svangrekontrol og fødsel
    Generelt:

    Definition: Ledende fosterdel: Præsentation af enten sæde eller fødder.

    • Forekomst 3 % af graviditeterne ved termin
    • (sæde). Hyppigere tidl. I graviditeten.

    • Svangre kontrol:
    • Følger den normal kontrol – opmærksomhed på om barnet har vendt sig inden uge 37+0 (UL verificeres).

    Herefter ændret forløb ved fortsat UK.

    Info til moderen:

    Størstedelen vender sig spontant – kun 3 % UK ved termin – vi ser det an indtil videre.

    • Mulighed for extern vending efter: 37 + 0. 50
    • % succes, 3 % vender sig tilbage. Risiko for  abruptio og uterus ruptur 0,5%.

    • UK - Indikation for elektivt sectio hvis
    • moderen er interesseret (og det ikke er fodpræsentation – absolut indikation for
    • sectio)

    • Mulighed for vaginal fødsel – men 10 % oplever komplikationer med risiko for fosterdød. Der vil være øget personale og en
    • erfaren obstetriker tilstede.

    • Ætiologi:
    • Ukendt årsag
    • Præterm fødsel
    • Forhindring af vending: føtale/uterine abnorm, gemelli.
    • Forhindring af hovedindstilling: Placenta
    • prævia, Pelvine tumorer, Bækkendeformiteter

    • Forløb:
    • Kompl: Øget perinatal + langtids morbiditet
    • (neurologiske skader og misdan) og mortalitet (hvis hovedet fanges efter fødsel
    • af sædet og ved Navlesnorsfremfald specielt ved fodpræsentation).

     Behandling:

    • Udvendig vending: Foretages efter
    • 37 uger, uden anæstesi hvor efter CTG, der gives tokolytika. UL vejledt
    • følges fosteret under vending hvor det skal lave en saltomortale.

    • Succesrate: 50%
    • Risiko for: Abruptio placentae og ruptur af
    • uterus.

    • Kontraindikationer: Truet foster,
    • kontraindikationer for vaginal fødsel (fx placenta prævia), tvillingegaviditet,
    • hvis vandet er gået eller tidligere blødning. Relativt: tidl. Kejsersnit eller OP

    Forløsning

    • -Elektivt Kejsersnit: Meget tyder
    • på bedst resultat ved kejsersnit. 
    • Foretages elektivt i 39. Uge

    • -Vaginalt: 90 % er ukompliserede: Hvis kvinden insisterer, 2. tvilling kommer i
    • UK, UK opdages sent (> 1/3 ender i kejsersnit)

    • KRAV:    
    • -Trænet obstetriker til stede
    • -Estimeret fostervægt skal være <4,0 kg
    • -Ingen andre tegn på truet foster (fx abnorm
    • Doppler og nedsat mængde fostervand)
    • -ikke fodpræsentation    
    • -Hovedet skal være flekteret
    • -Normale pladsforhold i lille bækken ved GU
    • -Ukompliceret graviditet dvs. ”lav risiko”

     Procedure under vaginal fødsel:

    1.     Kontinuerlig CTG

    2.     Aktiv pressen frarødes før sædet viser sig

    3.     Episiotomi anlæggelse efter sædet har udvidet perineum

    4.     Finger til at forløse knæ og derefter arme ellers bruges Løvsets armløsning.

    5.     Hvis hovedet ikke fødes spontant bruges a.m. Mauriceau-Levret (løfter ben op i gaffelgreb og tager fat i øjenhuler for at flektere hovedet) ellers tang
  18. 18. Blødning efter fødslen

    Du kaldes til fødegangen for at vurdere en 29-årig førstegangsfødende pga. kraftig vaginalblødning kort efter barnets fødsel
    Postpartum blødning

    • Akut:
    • ABC- vurdering.
    • BT, P, 2 Iv adgange?
    • Hvor meget er der blødt, hvor hurtigt?
    • Pågående/ Fortsat friskblødning?

    • Er placenta kvitteret? Var den komplet? Kotelydoner
    •   
    • Tiltag indtil nu:
    • Kompression af uterus?
    • Oxytocin im?

    • Yderligere anamnese:
    • Fødselsforløbet

    • Risikofaktorer for Tonus (80%): Varighed af
    • hele fødslen? Induceret fødsel, Stor uterus (gemelli, polyhydramnios, høj paritet), retineret væv eller koagler kan give atoni!

    • Risikofaktorer for Trauma (20)%: Langvarige
    • presseperiode, instrumentel forløsning, styrtfødsel, (både utrus ruptur, perineale traumer, episitomi, cervix udrifter)

    Risikofaktorer for Tissue (2,5%): Gemelli, abruptio, placenta preavia.

    Risikofaktoere for Trombin: Koagulopati, HEELP? AK-behandling. DIC.

    Generelt: Tidl. Postpartum blødning og tidl. Sectio

    Diagnostik og undersøgelser

    • Hvor meget har det blødt? Blødning >500 ml er patologisk. Alt skal opsamles og
    • måles.
    •     
    • Vurder moderens tilstand: VKO, resp, BT, p. Abd. Palpation: Er uteruskontraheret,
    • hård/blød?

    • Behandling
    • 500 ml – 1000 ml: vurdere om blødningen er stoppet? Er pågående?

    • > 1000 ml. Behandles på OP.
    •       
    • Tilkald hjælp: obstetrisk læge, afd. Jdm., sygehjælper og evt. extra jdm.

    Patienten lejres i Trendelenburgs leje med benene i benholdere.

    Intravenøs adgang sikres med to store i.v. kanyler - BAS-test tages

    • Der gives: NaCl 2 liter. (Ved præeklampsi må maksimalt gives 1 liter NaCl) Husk:
    • bestille blod/give 0 RhNeg blod.
    •    
    • Der gives ilt 5 l/min.
    •    
    • Læg evt. KAD

    • Indled observationsskema (Respiration, BT, puls hver 10. min, i.v. væske, skønnet
    • blodtab, diurese og medicin).

    Tag BAS-test, hbg, trombo, koagtal

    Tænk på flg. årsager (de 4 T’er):

    Atonia uteri (slap uterus)

    • Uterus kugles/komprimeres        
    • Bi-manuel kompression (hånden indføres i vagina. Fingre flekteres og med den knyttede
    • næve presses uterus via forvæggen op mod den anden hånd der støtter fundus og
    • bagvæggen af uterus.)

    • Medicinsk behandling af atoni:
    • -Syntocinon infusion med 20 IE i 500 ml isot. NaCl,
    • -Tabl. Cytotec (misoprostol) 0,4 mg = 2 tbl rektalt. Kan gentages x 1 (kan erstattes
    • med Cervagem).
    • - Inj. Methergin 0,2 mg = 1 ml i.m. (kan gentages x 2) ikke ved hypertension!
    • -Inj. Prostifenen 250 microgram = 1 ml intramyometrielt. Kan gentages med 15 mins. interval i alt 8 gange (Cave: Astma, glaucom, hjertelidelse, leverlidelse,
    • nyreinsuficiens).
    •  
    • Inj. Cyklokapron 1 g = 10 ml i.v.

    • Overvej palpation og inspektion for rifter i collum, vagina og perineum - foretages med god belysning samt tilstrækkelig assistance
    • og instrumenter.

    • Overvej Aortakompression -
    • Ved ukontrollabel blødning komprimeres aorta med knytnæve mod columna, idet man
    • med sin vægt læner sig mod patienten.

    • PÅ OP: Ved manglende effekt af ovennævnte forberedes i UA:
    • - Manuel udtømning/kompression af uterus i UA
    • - Tamponade: Pakning af uterus
    • med mecher (uterus skal være vel-kontraheret) i UA.
    • - Mecherne fjernes efter
    • 4-12 timer. Efter oplægningen kan blødningsstyrken kontrolleres ved at tælle
    • "dråbe-tal", hvis det drypper fra operationslejet (antal dråber i minuttet x 3 = ml blødning i timen).
    • - B-Lynch sutur. Evt kan B-Lynch sutur kombineres med oplægning af mecher.
    • - Ligering af kar til uterus
    • - Hysterektomi

    • Profylakse:
    • Alle fødende skal tilbydes Syntocinon 10 IE i.m. (af jordmoder) eller i.v. (af læge)
    • langsomt efter fødslen.
    •    
    • Profylaktisk syntocinondrop (10 IE i 500 ml isot. NaCl) kan opsættes ved risiko for post
    • partum blødning - herunder:

    • - gemelliforløsning
    • - tidligere post partum blødning (evt. kan suppleres med inj. Methergin 0,2 mg i.m. ved
    • forreste skulders fødsel). (Methergin = Semisyntetisk sekalealkaloid, er også uterus kontraherende)
    •        
    • - langvarig presseperiode
    • - von Willebrands sygdom
  19. 19. Læsion efter fødsel

    Du kaldes til fødestuen efter en fødsel pga. større udrift i perineum bagtil.
    Akut vurdering:

    • Ved ankomst på stuen skal patienten som det første gennemgås efter ABC princippet,
    • for at sikre kredsløbsstabilitet, inden udriften vurderes. Vurdere mængden af
    • PP-blødning.

    • Såfremt pt’en ikke er stabil: trendelenburg, venflons, iv-væske, BAS test, evt 0-neg
    • blod. (Se også spørgsmål og svar 18)

    Yderligere anamnese:

    • Årsager til perineum læsioner:
    • - førstegangsfødende (kun 30 % har intakt perineum) (2 gangsfødende 50 % intakt)
    • - Høj alder
    • - Instrumentel forløsning
    • - Styrtfødsels
    • - Langvarig presseperiode
    • - Episiotomi
    • - Stort barn (OBS gestationel diabetes/DM)
    • - Præsentation andet end regelmæssig baghoved.

    • Anatomi:
    • Sphincter komplekset dannes af sphincter ani externus samt sphincter ani internus.
    • Den eksterne del af komplekset består af en tyk tværstribet muskelcylinder.
    • Den interne komponent består af glatmuskulatur og er egentlig fortsættelsen af den cirkulære muskulatur fra rectum.

    • Inddeling
    • Bristninger i perineum inddeles fra grad 1-4:

    • Gr. 1: udrift i vaginalslimhinde eller perineal hud. (jdr moder)
    • Gr. 2: inddragende perineal muskulatur (ikke sphintcter)
    • Gr. 3: sphincter ruptur (tilføjelse fra lærebog: kun 1 % af fødslerne)
    • Gr. 4: bristning af hele sphincter komplekset og anal slimhinden

    Gr. 3+4 ca. 3% i DK. 30 % heraf oplever inkontinens på sigt. 

    • Syning:
    • Resoberbartråd, fortløbende sutur (i musklerne), gentagende exploration for at sikre at man ikke laver ”sammensyning”.

    • Behandling:
    • Skal varetages af bagvagt eller superviseres af denne.

    • 1. Rectovag us. Hvor omfattende er skaden?
    • 2. Syning på fødegangen eller OP
    • -Grad 1-2 sys i LA
    • -Grad 3-4 sys i GA
    • 3. HUSK rectovag us efter suturering, - obs suturer i analkanalen og indtryk af
    • substans af rekonstruerede sphincter.

    4. Antibiotika gives efter skøn fra operatøren (ingen dokumentation)

    • 5. I dagene efter skylles med vand efter toilet besøg især, lægges isbind, gives
    • smertestillende, indtages laksatia og rigelig væske. Informeres om genoptræning
    • af fysioterapeut (især grad 3-4).

    6. Kontrol af grad 3-4, 2 mdr. efter mhp. opheling og evt. Rekonstruktion.

    • 7. Obs. Paravaginalt hæmatom – ved voldsommesmerter.
    • Sub-levatorerne: dræneres, evt. sutureres
    • Supra-levator: "skjult" og farlig blødning. Risiko for kollaps.

    • Komplikationer:
    • Generelt: Smerter, Extern dyspareuni.

    Grad 3-4: Flatus og fæces inkontinens.

What would you like to do?

Home > Flashcards > Print Preview