Kompl kort på LVI o UVI

The flashcards below were created by user MartinWidengren on FreezingBlue Flashcards.

  1. FALL 1 LVI

    Kvinna 32 år
    Anamnes: 12d muskel- o huvudvärk, 4d PcV utan effekt. 
    Status: AF 25, CRP 89 (< 3), SR 100 (kv < 20, män < 10; 30 resp 20 om > 60 år), LPK 10,3 (3,5 - 8,8), CRB-65 0. Infiltrat basalt hö. 
    Åtgärder?

    • Inläggning. Doxycyklin 200mg*1*(I-III) följt av 100mg*1*(totalt VII).
    • Sputum-PCR + för mykoplasma (enkelrum rek vid inläggning)
    • Mykoplasma: ffa barn o yngre vuxna, mkt smittsam, flera veckors inkubationstid, långsamt insjuknande, långdragen torrhosta, måttlig feber o HV, en del symtomatiska. Komplikationer: encefalit, neurologi, hemolytisk anemi.
    • Doxycyklin (tetracyklin) --> strep, HI, mykoplasma (atypisk pneumoni)
  2. FALL 2 LVI

    Man 75 år. Rökare. 
    Insjuknar i Thailand m feber, HV, hosta. 
    Hem efter 5d, inlägges, får Cefuroxim. 
    * Vad är Cefuroxim?
    Försämras: konfusion, AF 40, BT 80, CRB-65 4
    * Åtgärder?
    Cefuroxim (cefalosporin) --> strep, S aureus, HI, E coli (sepsis, UVI, pneumoni, meningit)

    • Flyttas till IVA, respirator
    • Hade Legionella: aerob, G- stav
    • omgivningsbakterie, trivs i vatten (helst 30 – 40° - förökningen stoppas in vitro vid > 50°), växer i biofilm i stillastående rörsystem --> risk: hotell med låg vattentemp (SO-Asien, Medelhavet)
    • smittar ej mellan mskor 
    • Inhalation av legionellabakterier -->
    • 1. ingen sjd
    • 2. pneumoni
    • 3. Pontiac-feber (toxiner --> influensaliknande bild, spontant tillfrisknande efter 2 – 5 dagar)
    • Avgörande för klinik: ålder, immunologisk status, smittdos

    • Klinisk bild, typiskt
    • Bilaterala infiltrat vanliga --> svårt sjuk
    • Diarré, neurologi inkl förvirring, feber > 39°
    • Lab: hyponatriemi, hepatisk dysfunktion (transaminaser), hematuri
  3. FALL 3 LVI

    71-årig man m tidigare ventrikelcancer
    Dag 1: HV, frossa, feber, epigatralgier. Tillkomst av muskelvärk.
    Dag 5: Tillkomst av torrhosta
    Dag 7: Inkommer till akuten
    Inkomst-status: 
    * AT "klar o redig, feber 40°". Sat 93 %
    * Cor RR, f = 100
    * Pulm: "ves andningsljud m knaster vä sida"
    * Buk: "väldigt ömmande i epigastriet"
    Lab:
    CRP 414 (< 3), Na 130 (137 - 145), ALAT 1,85 (man < 1,2; kv < 0,76), LPK 10,7 (3,5 - 8,8), SR 84 (man < 10, kv < 20; över 60 år < 20 resp < 30)
    Buköversikt: ua
    • Inte Legionella
    • Relativ bradykardi 

    • Clamydofila psittaci = ornitos (papegojsjuka)
    • Chlamydophila psittaci, tidigare klassificerad som Chlamydia psittaci, är en bakterie som kan orsaka papegojsjuka, en sjukdom som då den är en zoonos kan smitta såväl djur som människor.
    • Bakterien är speciellt vanligt förekommande hos tama men även vilda fåglar och forskare beräknar att ett hundratal fågelarter kan föra smittan vidare. Spridningen kan ske mellan fåglar och mellan människa och fågel och mellan fåglar och andra djur, främst genom inhalation av bakterien. Beräknat är att cirka 20 % av alla sällskapsfåglar bär på C. psittaci.
    • Papegojsjuka kan även kallas ornithos hos människor, eller psittakos när den drabbar fåglar.

    • Inkubationstiden (från smittillfälle till symptom) är mellan 1 och 4 veckor. Symptom är hög feber, huvudvärk, diarré, avmagring och andningssvårigheter. Om infektion brutit ut i kroppen angrips vanligen mjälten och mjältförstorning sker. Lunginflammation är också en vanlig utgång vid smitta. För att råda bot på sjukdomen krävs en antibiotikakur, en relativt lång sådan – upp till 4 veckor. Mortaliteten för obehandlad sjukdom beräknas uppgå till cirka 20 %. Läkemedel som kan användas är tetracyklin som har effekt mot de flesta bakterier som orsakar lunginflammation. Makrolid är en typ av antibiotika som också brukar användas vid sjukdom orsakad av C. psittaci. Makrolid binder sig till bakteriens ribosomer och förstör därmed dess proteinsyntes.
    • Eftersom bakterien är vanlig och många vilda fåglar bär på den (många enbart som smittbärare) så bör man vara försiktig om man handskas med fåglar ofta eller om man till exempel rengör ett fågelbord. Det faktum att antalet fåglar som kan bära på smittan är så stort gör att det i princip är omöjligt att förinta sjukdomen.
  4. FALL B

    23 årig man, tidigare frisk, vältränad, icke rökarefrossa, hög feber sedan 1 dygn, börjat hosta. Ingen sjuk i omgivningen.

    CRP 283 (< 3), LPK 18,1 (över 18 år: 3,5 - 8,8) Temp 39,7
    Rassel o dämpning hö bas
    * Hur handläggs misstänkt pneumoni?
    * Diff?
    1. Troligt agens?
    2. Hur ter sig pneumoni?
    3. Etnologiska o andra prover? Behövs CRP?
    4. Hur gör man vid "oklar nedre LVI"?- t ex hosta, feber, subjektiva andningsbesvär o viss allmänpåverkan
    CRP + sjd-duration kan ge vägledning:
    CRP > 100 + klinik som talar för pneumoni --> ?
    CRP < 20 efter > 24h --> ?symtom > 1 vecka + CRP > 50 --> ?
    5. Inläggning? Initial behandling? Smittskydd?
    • Handläggning av misstänkt pneumoni:
    • (Diff: influensa)
    • anamnes: typ av insjuknande, av feber, frossa, av hosta, HV, GI, mental påverkan
    • epidemiologi: sjuka i omgivningen, utomlands, hotell, AC/bubbelbad, fåglar

    • status: AT, cerebral påverkan, AF, sat, BT, puls, hjärtblåsljud, buk
    • DT bröst
    • Kemlab: CRP, SR, Hb, LPK, TPK, Na, K, krea, leverstatus. Ev blodgaser, DIC-prover
    • CRB-65 (1 point each for: Confusion, Respiration ≥ 30, Blood pressure ≤ 90 syst el 60 diast, Age ≥ 65) --> 0 (hembehandl), 1 (sjh el öppenvård m uppföljning), 2 (i regel sjh), 3 (sjh, ev IVA)
    • (Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå.)
    • Hembehandling m PcV 1g*3*VII + invänta provsvar
    • Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög.
    • Vid terapisvikt eller PcV-allergi ges doxycyklin i 7 dagar (200 mg dag 1-3, 100 mg dag 4-7). Klinisk kontroll per tfn eller besök efter 6-8 veckor.

    • 1. Troligen bakteriell pga lokaliserat rassel o dämpning. Pneumokocker, möjl HI.
    • 2. Påverkad pt (bronkit opåverkad), ofta takypné > 20/min eller takykardi > 120/min samt följande symtom o fynd:
    • vanliga symtom: feber, hosta, dyspné; nytillkommen uttalad trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta
    • vanliga fynd: fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion
    • 3. PCR på nasofarynx --> influensa? DT bröst; Blododling, urin-AG (Strep pneumoniae), sputum, nasofarynx.
    • Rek: Kb, TPK, Na, K, krea, leverprover

    • CRP ej nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungrtg behövs vanligen ej för diagnos. 4.CRP > 100 + klinik som talar för pneumoni --> överväg abCRP < 20 efter > 24h --> utesluter m hög slh pneumoni, avstå från absymtom > 1 vecka + CRP > 50 --> talar för pneumoni, överväg ab
    • 5. Ej inläggning. CRB-65 = 0 --> hembehandling m PcV 1j*3*VII. Invänta provsvar. Sjukskrivning om > 1 vecka. Inte så hög smittorisk.
  5. Vad kan man ge mot postinfektiös hosta?
    Pulmicort (kortison)
  6. Varför används inte erytromycin så mkt längre?
    Vilken typ av ab är det?
    Mkt biverkningar gör att det inte används mkt längre.

    Erytromycin är en makrolid som används vid atypisk pneumoni, med effekt på Strep o Mykoplasma.
  7. Vad är diffdiagnoser till pyelonefrit?
    • Akut kolecystit 
    • Basal pleuropneumoni

    Avstängd pyelit

    • Pyelonefrit med samtidigt avflödeshinder.
    • Uretärsten vanligast men andra orsaker till avflödeshinder förekommer. Bör alltid övervägas vid flanksmärtor med samtidig hög feber. CT utan kontrast ger diagnosen, vid behov ges kontrast. Om diagnosen avstängd pyelit föreligger skall CRP, kreatinin, elektrolyter, hematologi, PK och blodgrupperingssvar finnas tillgängligt.
    • Blod och urinodling är obligatorisk.
    • Patienten skall ha iv. antibiotika och avlastas med nefropyelostomi, supakut. Antibiotika skall vara givet innan avlastning. Ge Garamycin 4-5 mg/kg iv. som stötdos och Tazocin 4 gr x 3.
  8. Vad ska alltid täckas och bör vara i fokus för beh vid mild till måttligt svår pneumoni?
    Pneumokocker
  9. Vad ska ab-beh baseras på vid LVI?
    Vad är ett bra hjälpmedel för det?
    Vilken bakterie bör täckas vid flera sviktande organfunktioner - CRB65 3-4?
    • Ab-beh bör vara individanpassad, baserad på allvarlighetsgrad (sviktande organfunktioner).
    • CRB65 är ett bra hjälpmedel.
    • Legionella bör täckas vid flera sviktande organfunktioner - CRB 3-4.
  10. Patient 1 T5
    På vårdcentralen träffar du Ali 27 år som söker pga. hosta sedan 10 dagar. Ali, som är tidigare väsentligen frisk, berättar att det började med nästäppa, heshet och sveda i halsen och strax därefter kom den besvärande torrhostan. Han har känt sig lite varm och frusen om vart annat, men inte kontrollerat tempen.

    AT: Opåverkad.
    MOS: Rodnad bak i svalgväggen och över tonsillerna, men ingen svullnad eller beläggningar.
    LYMFKÖRTLAR: Palperas utmed hals, nacke och axiller ua.
    PULM: Ausk ua
    • Akut bronkit --> ingen etiologisk diagnostik
    • Låg feber --> ej influensa
    • Ingen behandling, sjukskrivning

    • * Ge alltid rökare råd om rökstopp i sb m lvi
    • * Hosta > 4-6 v, överväg spirometri o lungrtg

    • Akut bronkit
    • Opåverkad pt m hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos. 
    • Vanliga symtom o fynd: Spridda liksidiga biljud, färgade upphetsningar, lätt obstruktivitet. Hostan ofta besvärlig o pågår i snitt i 3 veckor. 
    • Behandling: Ab saknar effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge gärna skriftlig info om naturalförlopp, finns t ex på SMI:s webbplats.

    • --
    • Klinisk diagnos
    • Pneumoni
    • Feber, hosta, uttalad trötthet
    • Tachypné > 20/min, tachycardi > 120/min
    • Andningskorr bröstsmärta <-- pleura engagerade
    • Fokalt nedsatta andningsljud, dämpning – krama snöboll, sidskillnader 

    • Akut bronkit
    • Inflammation i bronkträdet men inte i parenkymet
    • Ofta inflammation på andra håll också: snuva
    • Hosta utan annan bakomliggande lungsjd
    • Ofta lätt obstruktivitet, orena andningsljud
    • Duration ofta 3 – 4 v
    • Vanligen virusorsakad 
    • Virus: stor del av epitelet angripet, många lokaler, oftast akut bronkit, rhinovirus vanligast
    • Bakterier: liten del av epitelet i ena lungan, oftast vid pneumoni

    • Mycoplasma
    • saknar cellvägg
    • ffa barn o yngre vuxna 90 % har ÖLI eller bronkit, 10 % pneumoni
    • periodisk (frekvens typ 3-4 år) mellan olika år, troligen pga kortare immunitet
    • Mkt smittsam. Lång inkubationstid – flera veckor.

    • Klinisk bild - typiskt:
    • Mindre kompakt rtg – mer interstitiet som engageras
    • Långsamt insjuknande
    • Långdragen torrhosta, måttlig feber, huvudvärk
    • En del asymtomatiska
    • Komplikationer:
    • CNS-engagemang: encefalit, neurologi Hemolytisk anemi
  11. Kronisk bronkit (KB) o KOL - akut exacerbation (källa: Internetmedicin)
    1. Hur definieras kronisk bronkit?
    2. Vad orsakar symtomen?
    3. Hur skiljer man på KB o KOL?
    4. Vad är en vanlig orsak till akuta exacerbationer (lindriga, allvarliga)?
    5. Vad innebär "vicious circle hypothesis"?
    6. Vilka är de vanligaste bakterierna som koloniserar de nedre luftvägarna vid KB o KOL?
    7. Vilka är symtomen på akut exacerbation?
    8. Diagnostik?
    BEHANDLING
    9. När bör behandling m ab ges?
    10. Förstahandspreparat? Andrahands?
    11. Kompletterande behandling?
    • BAKGRUND
    • Kronisk bronkit (KB) definieras som hosta och sputumproduktion under minst 3 månader per år, under minst två på varandra följande år. Symptomen beror på hyperplasi av sekretoriska celler i luftvägsepitelet (s k goblet-celler), och en kronisk inflammation i de nedre luftvägarna. Rökning är den vanligaste etiologiska orsaken till kronisk bronkit, men även andra typer av irriterande agens såsom luftföroreningar kan vara involverade. Vid kronisk bronkit är lungfunktionen fortfarande normal till skillnad från vid KOL.
    • Minst hälften av alla rökare utvecklar så småningom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) vilket kännetecknas av en reducerad lungfunktion till följd av den kroniska inflammationen och sekundärt emfysem. KOL är utan behandling och rökstopp en progressiv sjukdom med successiv försämring av lungfunktionen.

    • Akuta försämringar (akuta exacerbationer, AECB) förekommer med varierande frekvens hos patienter med KB och KOL, och beror ofta på att den redan befintliga inflammationen i luftvägarna ytterligare försämras till följd av en infektion. De flesta akuta exacerbationer vid KB och lindriga exacerbationer vid KOL orsakas av virus, varför antibiotikabehandling bör undvikas vid dessa tillstånd.
    • Vid allvarliga exacerbationer har bakteriella infektioner visat sig ha större betydelse, varför dessa oftast utgör indikation för antibiotikabehandling.

    • Patogenes
    • Patienter med KB och KOL är till skillnad från friska individer i varierande utsträckning ofta kroniskt koloniserade med bakterier i de nedre luftvägarna. Strikt definitionsmässigt innebär kolonisation att bakterien i fråga inte orsakar någon skada, och inte väcker något inflammatoriskt svar hos värden. Vid KB och KOL tyder dock mycket på att de koloniserande bakterierna har stor betydelse för patogenesen och progressen av sjukdomen. Troligen ingår de koloniserande bakterierna i en ond cirkel med försämrad mukocilliär funktion, negativ påverkan på luftvägsepitelet till följd av sönderfallsprodukter av bakterier och vita blodkroppar, vilket leder till ökad inflammation, och ökade möjligheter till bakterieadhesion o s v (”vicious circle hypothesis”, Cole och Wilson 1989).

    • De vanligaste bakterierna som koloniserar de nedre luftvägarna vid KB och KOL är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis.
    • I takt med försämrad lungfunktion ökar sannolikheten för kolonisation även med gramnegativa stavar, inklusive Pseudomonas aeruginosa.
    • Samtidig infektion med virus och bakterier kan ha betydelse, då virus kan öka bakteriernas förmåga att vidhäfta till luftvägsepitelet.

    • SYMTOM
    • AECB karakteriseras av ett eller flera av följande symtom:
    • Ökad dyspné
    • Ökad hosta och sputummängd
    • Ökad sputumpurulens
    • Allmän sjukdomskänsla

    Prognostiskt ogynnsamma faktorer vid AECB är: Ålder ≥ 65 år, FEV1 < 50 %, täta exacerbationer (> 4 per år), förekomst av andra kroniska sjukdomar, främst hjärtsjukdom.

    • Kliniska fynd
    • 1. Anamnes enligt ovan är avgörande för diagnosen.
    • 2. Förekomst och grad av respiratorisk insufficiens, obstruktivitet (ronki och sänkning av FEV) samt nutritionstillstånd är avgörande för hur behandlingen skall läggas upp.

    • DIFFERENTIALDIAGNOSER
    • Eftersom patienten har en etablerad kronisk lungsjukdom är diagnosen i allmänhet lätt.

    Ökad dyspné och allmänpåverkan kan tyda på lungemboli eller hjärtinfarkt.

    Om patienten är septiskt allmänpåverkad måste pneumoni eller annan allvarlig infektion övervägas.

    DIAGNOSTIK

    • Eftersom sputumproduktion är vanlig och bakterier ofta finns i nedre luftvägarna även mellan exacerbationer, utgör positiv sputumodling inte någon säker verifikation på bakteriell etiologi vid AECB. Sputumodling rekommenderas dock för identifiering av resistensmönster hos infekterande bakterier, inte minst vid terapisvikt.
    • Provtagning för influensa och/eller RS-virus bör övervägas vid epidemiologisk misstanke om detta.
    • Påvisande av bakterier i nasofarynx saknar diagnostiskt värde.
    • Kemiska parametrar har begränsat värde. Lågt CRP kan utgöra stöd för att avstå från antibiotikabehandling, medan starkt förhöjda CRP och LPK, särskilt i kombination med feber, talar för pneumoni.
    • Lungröntgen behövs normalt inte.


    • BEHANDLING
    • Metaanalys av kontrollerade studier tyder på en liten, men dock signifikant positiv terapeutisk effekt av antibiotika - mest uttalad vid allvarlig AECB.
    • Antibiotikabehandling kan minska de akuta symtomen och reducera mängden bakterier i nedre luftvägarna och därmed (tillfälligtvis) förhindra fortsatt försämring av lungfunktionen. Tiden till ny exacerbation kan också förlängas.

    • Antibiotikabehandling bör därför ges vid:
    • Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad sputummängd och/eller ökad dyspé.
    • Antibiotika bör övervägas på frikostigare indikation om patienten även har prognostiskt ogynnsamma faktorer (se avsnittet symptom), samt vid svår sjukdomsbild.

    Behandlingen bör i första hand riktas mot de bakterier som är vanligast förekommande vid AECB. Hos patienter med täta exacerbationer, kan tidigare sputumodlingsfynd vara vägledande för andra preparatval.

    • Förstahandspreparat
    • Amoxicillin (Amimox), 750 mg x 3 i 5-7 dagar
    • Doxycyklin (Doxyferm), 100 mg 2 x 1 i 3 dagar, därefter 1 x 1 i 2-4 dagar

    • Andrahandspreparat
    • Andrahandspreparaten bör användas vid behandlingssvikt på amoxicillin eller doxycyklin (särskilt i kombination med odlingsresultat som tyder på resistens mot dessa två preparat) och kan övervägas direkt vid svårare exacerbation.

    • Amoxicillin/klavulansyra (Spektramox)
    • Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim)
    • Kinolon

    Hos patienter med svår AECB och/eller svår underliggande lungsjukdom ökar risken för infektion med Gram-negativa stavar, inklusive Pseudomonas aeruginosa. Dessa patienter behöver ofta läggas in för parenteral behandling, oftast lämpligen med cefalosporinpreparat med pseudomonaseffekt, piperacillin/tazobactam (Tazocin) eller möjligen karbapenem eller kinolon.

    • Antibiotikaprofylax
    • Antibiotikaprofylax för att förebygga AECB bör ej ges, då det inte finns visat att detta har någon effekt.

    • Kompletterande behandling med acetylcystein, bronkvidgare, lokala och perorala steroider samt adekvat nutrition bör övervägas.
    • Underliggande sjukdomar som bronkiektasier, alfa-1-antitrypsinbrist, immundefekter, cystisk fibros och gastroesofagal reflux måste uteslutas eller tas om hand på adekvat sätt.

    Slutligen: Vikten av att söka få patienten att sluta röka kan inte nog betonas. Detta är den på sikt viktigaste åtgärden. Uppföljning Patienter med KB och KOL, speciellt de med allvarlig sjukdom, bör ha en fast läkarkontakt för att få en långsiktighet och kontinuitet i handläggning av grundsjukdom och akuta exacerbationer.
  12. Patient 2 (T5)

    Du är kvällsjour på medicinakuten. Plötsligt känner du att det värker i axlarna. En timme senare får du ont i knäna. Därefter börjar det göra ont i ryggen. Ytterligare en timme senare känner du hur febern kommer och du börjar huttra. Ungefär samtidigt börjar du får ont i huvudet och känner att det gör lite ont i halsen.
    • Låter på mig som influensa.
    • Diff: bakteriella LVI, andra typer av virusinfektioner i luftvägarna orsakade av parainfluensa, adeno-, rhino- o RS-virus.

    • INFLUENSA
    • Efter 1-5 dygns inkubation oftast akut insjuknande, m frossa, snabbt stigande hög feber, allmän sjdkänsla, HV, generell muskelvärk o därefter tilltagande symtom från LV, nasala symtom, halsont, torrhosta o smärtor bakom bröstbenet. 
    • Tidigt i förloppet kan influensapneumonit m tilltagande hypoxi uppstå. Hos äldre vanligen långsamt insättande, ej lika hög feber o ibland förvirring.
    • Febern kvarstår vanligen i 3-5 dagar o efter en vecka har de flesta tillfrisknat. Ibland är förloppet lindrigt o kan likna vanlig förkylning. 
    • Riskfaktorer för allvarligt förlopp är: kronisk lung- o hjärtsjd, nedsatt immunförsvar, annan svår kronisk sjd, hög ålder. 
    • Komplikationer kan uppstå i form av sinuit, otid o pneumoni, oftast hos äldre o efter flera dagars influensasymtom. 
    • UTREDNING
    • Diagnos ställs vanligen från klinisk bild o epidemiologi. Vid epidemi är det viktigt att fastställa typ av virus: PCR-nasofarynx. 
    • LPK ofta normal eller sänkt. CRP normal eller måttligt ökad, sällan över 150 mg/L.
    • BEHANDLING
    • Normalt endast symtomlindrande.
    • Antiviral beh - rek t pt m misstänkt el bekräftad influensa som tillhör medicinska riskgrupper o pt m svår sjd som behöver sjukhusvård. 
    • Beh bör sättas in så tidigt som möjligt och som regel senast inom 2 dygn från symtomdebut. Pt m allvarlig sjd o gravt immunsupprimerade kan även ges senare. 
    • Antiviral profylax - Postexpositionsprofylax ges till pt i medicinska riskgrupper. I lågrisksituationer förordas istället vaksamhet på första symtom.
    • Antivirala läkemedel
    • Neuraminidashämmare kan ges både som beh o profylax till pt från 13 åå mot influensa typ A o B. 
    • Beh: Tamiflu 75mg*2
    • Profylax: Tamiflu 75mg*1
    • Vid livshotande influensa finns iv varianter.
    • Tidig beh kan lindra symtom, förkorta sjdtid m drygt 1 dygn minska risken för komplikationer.
    • Mkt svår influensa kan kräva respirator el ECMO.
    • Vaccination skyddar mot insjuknande till 60-70%. 
    • Ökad mortalitet över 65 åå o vid hjärt- o lungsjd.
  13. Patient 3 (T5)

    52-årig man med Diabetes mellitus, hypertoni och en hjärtinfarkt tidigare. Söker på akutmottagningen med två dygns anamnes på akut insättande feber, frossa och efterhand tillkomst av produktiv hosta med gult expektorat.

    l status noteras:
    AT: klar och adekvat, temp 39,3;
    hjärtfrekvens 120, BT 130/65, andningsfrekvens 32. Sa02 90%(luft).

    Pulm: Krepitationer basalt höger lungfält.

    Lab: CRP 160. LPK 15,3.
    • Min analys:
    • Klinisk diagnos Pneumoni
    • Feber, hosta, uttalad trötthet
    • Tachypné > 20/min, tachycardi > 120/min
    • Andningskorr bröstsmärta <-- pleura engagerade
    • Fokalt nedsatta andningsljud, dämpning – krama snöboll, sidskillnader


    Pneumoni (enligt Behandlingsrek i öppenvården):

    Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan:

    • Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.
    • Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.

    CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos.

    Influensa: HV, muskelvärk, torrhosta, CRP sällan över 150. 




    Oklar nedre luftvägsinfektion

    • Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
    • ■ CRP > 100mg/L + klinik som talar för pneumoni, överväg antibiotika
    • ■ CRP < 20mg/L efter >24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika
    • ■ Symtom >1 vecka + CRP > 50 talar för pneumoni, överväg antibiotika

    Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Överväg lungröntgen alternativt ”recept i reserv”.

    Handläggning vid misstänkt pneumoni

    Anamnes

    • Socialt: kontakter i hushållet, på sjh? Rökning, alkohol
    • Tid/nuv sjd: lungsjd, splenektomi, immunosuppression

    Aktuellt: typ av insjuknande, tidpunkt, febermönster, frossa, HV, typ av hosta, expektorat (= upphostat slem, av lat. ex pectum), GI, mental påverkan (<-- legionella)

    Epidemiologi: annan sjuk i omgivn, familjen; utomlands, hotell AC/bubbelbad, kontakt m fåglar (Clamydofila psitaki)


    Status

    • AT, cerebral påverkan, andningsfrekv, saturation, BT, puls, hjärtblåsljud (endokardit?), buk
    • Lab
    • CRP, SR. Hb, LPK, TPK, Na, K, krea, leverstatus 
    • Ev: blodgas, DIC-prover

    Pneumonidiagnostik

    • 1. Sputumodling – centralt (upptäcker många fler pneumo, H influenzae, S aureus än blododling)
    • 2. Blododling – säker diagnos
    • 3. Urin-AG-test
    • 4. Nasofarynxprov (friska barn är infekterade med strep, pneumo, hemofilus, moraxella till 10 – 50 % - ingen idé att testa; vuxna smittas ofta av förkylda barn m pneumokocker)

    • Mykoplasma – PCR – pt kan dock vara positiva flera mån efter infektion
    • Legionella: odling el PCR på nedre lv-prov, urin-AG 

    • I öppenvården:
    • säker el sannolik pneumoni: bakterieodling från sputum (barn o vuxna) el nasofarynx (vuxna) bör övervägas
    • akut bronkit: ingen etiologisk diagnostik


    • Rtg
    • Lunga 

    • Behandling
    • Sjukdomsgrad (CRB-65). Indikation för a/b-val är klinisk bild, ej provsvar
    • Lindrig: god möjlighet till självläkning, terapisvikt oftast ofarligt, behandling riktad mot pneumokocker, initial odling möjliggör riktad beh vid terapisvikt. PcV
    • Svår: liten chans till självläkning, terapisvikt kan vara farlig, beh mot flera etiologier – etiologi viktig för optimal ab-beh (resistens) Bred a/b 
    • CRB-65 (1 point each for: Confusion, Respiration ≥ 30, Blood pressure ≤ 90 syst el 60 diast, Age ≥ 65) à 0 (hembehandl), 1 (sjh el öppenvård m uppföljning), 2 (i regel sjh), 3 (sjh, ev IVA))
    • Image Upload

    • Principer för a/b-behandling
    • Pneumokocker ska alltid täckas: vanligast, vanligaste etiologi vid dödlig utgång
    • Po vid icke allvarlig pneumoni o normal tarmabsorption 

    • Drivning av resistens
    • resistenta pneumokocker – azitromycin, po cefalosporiner
    • MRSA – kinoloner
    • ESBL – kinoloner, iv cefalosporiner 

    • I öppenvården:
    • PcV – 1g*3*VII
    • Vid terapisvikt el penicillinallergi --> doxycyklin 200 mg*1*(I-III) följt av 100mg*1*(totalt VII) 

    • Ab-behandling av pneumoni – alltid 7 dagar (längre om abscess)
    • CRB 0 – 2: bensylpenicillin
    • * specialfall (CRB 1 – 2): svår lungsjd: pip/tazo; vid influensa: cefotaxim
    • CRB 3 – 4: Cefotaxim el pip/tazo + makrolid el kinolon (kan vara pseudomonas

    • Vid utebliven förbättring av ”pneumoni” inom 2 – 3 dagar, överväg:
    • diff: lungemboli, vaskulit, malignitet
    • progredierande infektion: sepsis, empyem (varansamling), endokardit
    • oväntat agens: resistent patogen, S aureus, atypisk patogen, tularemi (harpest), virus, TB, pneumocystis
    • lkm-reaktion
    • långsamt behandlingssvar

    • --> ompröva val av a/b
    • --> undersökningar: kemlab, mikrobiologi – nya odlingar, rtg 

    • Initialsymtom vid Lungemboli – dyspné, pleurit
    • Pneumoni – feber, frossa, hosta 

    Pip/tazo täcker bättre G-, S aureus

    • I detta fall: sannolik pneumoni
    • Tag anamnes, status. Odla sputum el nasofarynx, blod, urin-AG. 
    • CRB-65: 1 --> shh el öppenvård m uppföljning. Väljer shh, ge syrgas. CRB 0-2: PcV.
  14. Patient 4 (T5)

    Eva 32 år söker på VC akut pga hosta i 1 vecka med successiv försämring. Hon tycker att det är svårt att få luft och behöver ofta stanna för att hämta andan. Hon sover mest hela tiden och har även fått huvudvärk.
    AT: Trött och blek, men klar.
    PULM: Spridda biljud. AF 24. Sat 95 %. Blodtryck 130/70. Puls 85. Temp 38,8.
    Min analys: troligen pneumoni.


    Pneumoni (från Behandlingsrek i öppenvård)

    Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan:

    • Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.
    • Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.

    CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos.

    Antibiotikabehandling vuxna

    Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå.

    Förstahandsval är PcV 1 g x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid terapisvikt eller penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1.

    Uppföljning

    Klinisk kontroll (telefon eller besök) efter 6–8 veckor.

    Oklar nedre luftvägsinfektion

    • Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.
    • ■ CRP>100mg/L+klinik som talar för pneumoni, överväg antibiotika
    • ■ CRP<20mg/L efter >24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika
    • ■ Symtom >1 vecka + CRP >50 talar för pneumoni, överväg antibiotika

    Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Överväg lungröntgen alternativt ”recept i reserv”.

    Förslag på handläggning av misstänkt pneumoni

    • Anamnes
    • Tidigare/nuv sjd (inte minst lungsid, splenektomi, immunosuppression)
    • Aktuellt: typ av insjuknande, tidpunkt, febermönster, frossa, HV, typ av hosta, expektorat (= upphostat slem, av lat. ex pectum), GI, mental påverkan (<-- legionella
    • Epidemiologi: annan sjuk i omgivn, familjen; utomlands, hotell AC/bubbelbad, kontakt m fåglar (Clamydofila psitaki)
    • Status
    • AT, cerebral påverkan, andningsfrekv, saturation, BT, puls, hjärtblåsljud (endokardit?), buk
    • Lab
    • CRP, SR. Hb, LPK, TPK, Na, K, krea, leverstatus
    • Ev: blodgas, DIC-prover

    • Pneumonidiagnostik
    • 1. Sputumodling – centralt (upptäcker många fler pneumo, H influenzae, S aureus än blododling)
    • 2. Blododling – säker diagnos
    • 3. Urin-AG-test
    • 4. Nasofarynxprov (friska barn är infekterade med strep, pneumo, hemofilus, moraxella till 10 – 50 % - ingen idé att testa; vuxna smittas ofta av förkylda barn m pneumokocker)

    • Mykoplasma – PCR – pt kan dock vara positiva flera mån efter infektion
    • Legionella: odling el PCR på nedre lv-prov, urin-AG 

    I öppenvården: säker el sannolik pneumoni: bakterieodling från sputum (barn o vuxna) el nasofarynx (vuxna) bör övervägas akut bronkit – ingen etiologisk diagnostik

    • Rtg
    • Lunga

    • Behandling
    • Sjukdomsgrad (CRB-65). Indikation för a/b-val är klinisk bild, ej provsvar
    • Lindrig: god möjlighet till självläkning, terapisvikt oftast ofarligt, behandling riktad mot pneumokocker, initial odling möjliggör riktad beh vid terapisvikt. PcV
    • Svår: liten chans till självläkning, terapisvikt kan vara farlig, beh mot flera etiologier – etiologi viktig för optimal ab-beh (resistens) Bred a/b

    CRB-65 (1 point each for: Confusion, Respiration ≥ 30, Blood pressure ≤ 90 syst el 60 diast, Age ≥ 65) --> 0 (hembehandl), 1 (sjh el öppenvård m uppföljning), 2 (i regel sjh), 3 (sjh, ev IVA))

    • Principer för a/b-behandling
    • Pneumokocker ska alltid täckas: vanligast, vanligaste etiologi vid dödlig utgång
    • Po vid icke allvarlig pneumoni o normal tarmabsorption 

    • Drivning av resistens
    • resistenta pneumokocker – azitromycin, po cefalosporiner
    • MRSA – kinoloner
    • ESBL – kinoloner, iv cefalosporiner 

    • I öppenvården:
    • PcV – 1g*3*VII
    • Vid terapisvikt el penicillinallergi -->
    • doxycyklin 200 mg*1*(I-III) följt av 100mg*1*(totalt VII) 

    Ab-behandling av pneumoni – alltid 7 dagar (längre om abscess)

    • CRB 0 – 2: bensylpenicillin
    • * specialfall (CRB 1 – 2): svår lungsjd: pip/tazo; vid influensa: cefotaxim

    CRB 3 – 4: Cefotaxim el pip/tazo + makrolid el kinolon (kan vara pseudomonas

    • Vid utebliven förbättring av ”pneumoni” inom 2 – 3 dagar, överväg:
    • diff: lungemboli, vaskulit, malignitet
    • progredierande infektion: sepsis, empyem (varansamling), endokardit
    • oväntat agens: resistent patogen, S aureus, atypisk patogen, tularemi (harpest), virus, TB, pneumocystis
    • lkm-reaktion
    • långsamt behandlingssvar

    • --> ompröva val av a/b
    • --> undersökningar: kemlab, mikrobiologi – nya odlingar, rtg 


    • Initialsymtom vid
    • Lungemboli – dyspné, pleurit
    • Pneumoni – feber, frossa, hosta 


    Pip/tazo täcker bättre G-, S aureus

    • I detta fall: sannolik pneumoni (feber, hosta, dyspné, trötthet). 
    • Anamnes, status. Tag CRP, Hb, TPK, Na, K, krea, leverstatus
    • Odla sputum el nasofarynx, blod, urin-AG.
    • CRB = 1. Öppenvård m uppföljning. 
    • Pga misstanke om atypisk pneumoni (Mykoplasma: yngre pt, långsamt insjuknande, HV, muskelvärk, torrhosta, sparsamma fynd vid lungausk) ges istf PcV erytromycin po 250mg*2*2*III eller doxycyklin po 100mg 2*1*III, därefter 100mg*1*IV.

    Vid utebliven förbättring inom 3 d, överväg: diff, progredierande infektion, oväntat agent, llm-reaktion, långsamt svar.
  15. Patient 5 (T5)

    38 årig tidigare frisk kvinna söker för sveda vid vattenkastning sedan 4 dagar. Hon besväras dessutom av täta trängningar. Hon står inte på några mediciner och är inte gravid.
    • Cystit - sporadisk nedre UVI hos kvinnor (från Behandlingsrek)
    • Ingen ytterligare provtagning. Erbjud "recept i reserv", annars direkt Nitrofurantoin 50 mg*3*V eller Pivmecillinam - se bild nedan.

    • Bakgrund
    • Sporadisk nedre urinvägsinfektion, UVI, hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig.

    • 30 procent blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom.
    • Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit).

    Diagnos

    Sannolikheten för akut cystit är mycket hög och empirisk diagnos kan ställas, hos icke gravid kvinna, utan ytterligare provtagning om minst 2 av nedanstående symtom föreligger och vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas.

    • Sveda
    • Täta trängningar
    • Frekventa miktioner

    Ta prov för sexuellt överförbara infektioner, STI, vid misstanke om sexuell smitta.

    Feber > 38 °C eller flanksmärta kan tyda på akut pyelonefrit.

    Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, och om patienten nyligen vårdats på sjukhus eller vistats utomlands.

    • Antibiotikabehandling vuxna
    • ■ Erbjud möjlighet att avvakta eventuellt med ”recept i reserv” vid lindriga besvär.
    • ■ Kortbehandling 3–5 dygn räcker.
    • ■ Använd inte kinoloner.
    • Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam

    • Andrahandsval: trimetoprim
    • Image Upload
  16. Patient 6 (T5)

    Kvinna 73 år, inkommer akut med knappt 8 timmars anamnes på feber och frossa.
    Tid sjd: Hypertoni, njursvikt, hypothyreos. Tid flera urinvägsinfektioner.

    I anamnesen framkommer inga miktionsbesvär, ingen hosta. Ingen i omgivningen varit sjuk.

    AT Matt o trött, men i övr opåverkad.
    AF 24, sat 94%. Temp 39,1.
    MoS Retningsfritt.
    Cor RR 102. BT 103/70. Pulm ua Buk Mjuk, dunköm hö njurloge.
    CRP 20.
    • Pyelonefrit
    • Flanksmärta: dunka --> hoppar högt
    • Feber, illamående, kräks
    • Lite preseptiska, kan bli riktigt sjuka
    • Högt CRP, lågt BT
    • > 1/3 kommer utan cystit 

    • --> blododling, urinodling, CRP, LPK, krea
    • Vanligt: E coli 

    • Behandling:
    • iv cefotaxim (cefalosporin ∈Β-laktamer) 1g*3
    • po ciprofloxacin (aminoglykosid) 500 mg*3*VII (män: X-XIV iv)

    Kontrollodling 2 – 4 v efter avslutad beh

    ESBL = Extended spectrum beta lactam – (E coli) mkt vanligt utomlands: SO-Asien, Indien, Mellanöstern --> andra val

    Pseudomonas --> andra val


    • Handläggning i detta fall:
    • Odla blod, urin, CRP, LPK, krea. 
    • Urinsticka
    • Akut UL vid misstanke om avflödeshinder. 
    • Inläggning vid allmänpåverkan, störd cirk, förvirring, behov av parenteral beh el misstanke om avflödeshinder. Övriga fall oftast polikliniskt. 
    • Om polikliniskt: Ciprofloxacin po 500mg*3*VII. Kontrollodling om 4 v. 
    • Tror att i detta fall inläggning är klokt, pga njursvikten o nära störd cirk (preseptisk?). Vid njursvikt ges alltid inledande empirisk beh m cefotaxim (sepsis, UVI, pneumoni - cefalosporin - är betalaktam) 1g*3 iv.
Author:
MartinWidengren
ID:
316218
Card Set:
Kompl kort på LVI o UVI
Updated:
2016-02-22 16:13:25
Tags:
infektion
Folders:

Description:
Infektionskursens intro från T5. Kort även i Brainscape
Show Answers: