V6. Tuberkulose

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  1. Zahlen
    • ca 1/3 der weltbevölkerung ist mit m. tuberculosis infiziert.
    • 10.4 mio neue fälle pro jahr, 58% in asien, 28% afrika.
    • CH: 7.4/100'000 einwohner. ¾ >65 jahre alt, wurden in der jugend angesteckt.
  2. tuberkulose und HIV
    aktive tuberkulose beschleunigt die immunzerstörung von hiv und auch eine hiv infektion fördert die tuberkulose
  3. herkunft mycobacterium tuberculosis
    • domestikation von kühen auf menschen übergangen. heute wissen wir umgekehrt, mensch auf rind. ist sehr alt die tuberkulose. heute vorhandene tuberkulose-spezien sind eng verwandt. deshalb annahme jung. grund genetische nähe: flaschenhals ereigniss. alle tuberkulose isolate stamen von einer gruppe die sich im nahen osten aufhielt.
    • stammt aus afrika. einzelne bevölkerungsgruppen haben ihre tuberkulose aus afrika mitgenommen. die anpassung verlief je nach ort anders. bevölkerungsdichte war sehr gering zu dieser zeit. vermehrung der menschen: neue entwicklungsmöglichkeiten auch für die bakterien. interesse: keine krankheit die einen umbringt, sie verläuft sanft und kann so andere anstecken. in einer grossen geselllschaft: viel kontakt, kann mensch umbringen und überlebt -> höhere virulenz
  4. evolutionäre beziehungen innerhalb des m tbc komplex
    ging vor 70'000 jahren aus ostafrikanischem vorgänger hervor. die an tiere adaptierte stämme bilden eine ingroup innerhalb der übrigen absammungslinie. alle tieradaptierten stämmen haben eine deletion von 60'000 bp verglichen mit menschen-adaptierten stämmen. menschen geben tb an tiere weiter, nicht umgekehrt.
  5. pathogenese der tuberkulose
    • inhalation von tröpfchenkenren (aerosol!)
    • phagozytose durch alveolarmakrophagen
    • transport durch epithel in makrophage
    • rekrutierung weiterer makrophagen aus angrenzenden gefässen
    • intrazelluläre replikation und apoptose der makrophagen
    • mycobakterien von neuen makrophagen aufgenommen
    • frühes granulom als multiplikator der infektion
    • metastatische granulome durch auswandernde makrophagen initiiert
    • hämatogene und lymphogene absiedlung in alle gewebe und organe
    • mit einsetzen der spezifischen immunantwort nach 2-3 wochen stopp der vermehrung der mycobakterien
    • stimulation der makrophagen durch lymphozyten (IFN-gamma, TNF-alpha) essentiell für kontrolle der infektion
    • organisation des granuloms mit makrophagen im zentrum ( schaumige makrophagen mit cholesterintröpfchen, in der peripherie epitheloidzellige makrophagen und langhans riesenzellen (synzytien), lymphozyten und bg.
    • zentrum des granuloms kann nerkotisch werden (verkäsen)
    • mycobakterien können in einzelnen granulomen abgetötet werden, in anderen gehen sie einen metabolisch wenig aktiven zustand über, zumindest subpopulationen scheinen aber weiterhin zu replizieren.
    • in einem inifizierten finden sich granulome in verschiedenen stadien der kontrolle der bakteriellen vermehrung: kontinuum zwischen kontrolle der bakteriellen replikation und der ungehinderten vermehrung
    • das schicksal jedes granuloms wird lokal entschieden, nicht systemisch
    • unkontrollierte extrazelluläre vermehrung der mycobakterien (nach nekrose der wirtszelle) führt zu aktiver tuberkulose
    • entweder direkt im anschluss an die infektion (primäre tuberkulose) oder als reaktivierte tuberkulose nach einer unterschiedlich langen latenzphase (latente tuberkulose)
    • eine aktive tuberkulose tritt nur bei ca 10% der infizierten (die haben eine latente tuberkulose) auf
    • wichtig für die kontrolle der mycobakterien im granulom sind CD4+ T zellen und TNF-alpha
  6. klinik
    • primärtuberkulose ist fast ausschlieslsich eine lungentuberkulose
    • bereits nach 24 h ist massiver wachstum zu erkennen -> starke vermehrung der bakterien
  7. progression von der latenten zur reaktivierten tuberkulose
    meisten in mittelzone, dort ventilation am ausgeprägtesten. meist asymptomatisch und heilt von alleine ab. 90% der infiziereten haben nie ein problem. hiv: 10%/jahr risiko das die tuberkulose aktiviert wird. wartet nicht bis sie einen abfall von cd4. immunschwäche die nötig ist nicht messbar. ohne hiv-infektion: 5%
  8. latente tuberkulose
    • keine symtpome
    • radiologisch allenfalls verkalkter primärkomplex nachweisbar: peripheres granulom in mittel, unterfeld und hiluslymphknoten – oft keine radiologisch sichtbaren veränderungn
    • nicht ansteckend
  9. wie messen wir es, ob wir je kontakt hatten?
    mantoux-test oder IGRA. beide können nicht zwischen aktiver und latenter tuberkulose unterscheiden
  10. mantoux-test
    skin-test. injektion von einer kultur mit mikrobakteriellen antigenen unter die haut. aufnahme durch apc -> memory t-cells? abgabe von IFNgamma, TNFalpha, IL8. misst querdurchmesser des buckels. entscheidet ob kontakt oder nicht. unterscheidet nicht von infektion und impfung.
  11. interferon-gamma release assays (IGRA)
    • in vitro blood test. mit spezifischen mykobakteriellen antigenen. prinzip der freisetzung von interferon gamma bei beiden gemessen
    • gegenüber dem mantoux-test erhöhte spezifität
    • keine kreuzreaktion mit BCG-impfung
    • keine kreuzreaktion mit den meisten umweltmycobakterien wie m. avium
    • cave: bei repetitiver routineprüfung gelegentlich falsch positive resultate
    • sensitivität für latente tuberkulose unbekannt
    • sensitivität in kindern schlechter als mantoux test
    • bei immunkomprimierten mehr positive testresultate als mit mantoux test
    • einfacher in der durchführung, keine abhängigkeit vom untersucher
    • quantiferon-TB gold und T-spor.Tb test of mit unterschiedlichen resultaten.
  12. einsatz der IGRA’s heute
    • gemäss geltenden empfehlungen
    • sekundär: bei pos mantoux-test, wenn er einen beitrag zur interpretation des mantoux-test leisten kann
    • primär: umgebungsuntersuchung (viele BCG-geimpfte), screening bei hochrisiko ((spitalpersonal (viele BCG-geimpfte)), screening bei immunkomprimittierten oder patineten, die immunsuppressiva erhalten werden
    • aktiven bei 20% falsch negativ. bei verdacht braucht man den erreger.
  13. therapie der latenten tuberkulose
    • nach ausschluss einer aktiven tuberkulose!
    • 300mg isoniazid/tag für 9 monate (erfolg ca 90%) oder 600mg rifampicin/tag für 4 monate oder 300 mg isoniazid/tag + 600 mg rifampicin/tag für 3 monate
  14. aktive tuberkulose
    • nur ca 1/10 infizierten, ½ innerhalb der ersten 2 jahre nach infektion, ½ verteilt über den rest des lebens. aktive tuberkulose kann in jedem organ oder gewebe auftreten und gelegentlich auch als disseminierte infektion (miliartuberkulose). die lunge als eintrittspforte ist am häufigsten betroffen (72%, klinik bei lungentuberkulose: b-symptomatik).
    • HIV-infektion erhöht das risiko für eine aktive TB um 50-170 x
    • immunsuppression für organ-transplantation und chronischen niereninsuffizienz mit dialyse erhöhten das risiko deutlich
  15. diagnsoe der aktiven tuberkulose
    kultureller nachweis von mycobakterium tuberculosis!! dauer 2-3 bis 8 wochen. verdacht: säurefeste stäbchen im sputum-ausstrich ( oder in biopsie etc). amplifikationsverfahren (pcr) direkt aus sputum oder biopsie kann innert 2 stunden nachweis von m tuberculosis komplex liefern und gleichzeitig die empfindlichkeit auf rifampicin, das wichtigste tuberkulosemedikament liefern (genxpert).
  16. behandlung tuberkulose
    • behandlungsbeginn:
    • isoniazid
    • rifampicin
    • pyrazinamid
    • ethambutol -> stopp wenn isolierter erreger empfindlich is auf isoniazid, rifampicin und pyrazinamid.
    • monate 3-6: isoniazid und rifampicin
  17. verschiedene tuberkulosen
    • lymphknotentuberkulose
    • tuberkulöse meningitis: vaskulitis zu den hirngefässen, hirninfarkte
    • miliartuberkulose
    • tuberkulöse spondylodiszitis und spondylitis: HSW komplett zerstört
    • tuberkulöse osteomyelitis
    • darm-tuberkulose
    • urogenitaltuberkulose: stenose harnleiter
    • tuberkulöse chorioretinitis
    • tuberkulöses zungenulcus
    • milztuberkulose
    • tuberkulöses hautulcus
    • hauttuberkulose (lupus vulgaris)

Card Set Information

Author:
catfood
ID:
332090
Filename:
V6. Tuberkulose
Updated:
2017-06-08 07:12:08
Tags:
V6
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Tuberkulose
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