notfallmed 03

• 1. Inkretorisch:
• Erythropoetinmangel mit Anämie und renaler Osteopathie durch Störung der Hydroxilierung von 25-Hydroxycalciferol zu 1,25-Dihydroxycholecalciferol.
• Daraus resultiert eine Hypokalziämie, (B)
• ist falsch.

• 2. Exkretorisch:
• Durch das Absinken der GFR kommt es zu einer Störung des Säure-Basen-Haushaltes mit metabolischer Azidose, Hypokalziämie, und Hyperkaliämie

- Schocklagerung, indem der Oberkörper tief und die Beine hochgelagert werden

• - bei tiefer Bewusslosigkeit
• - bei Schwangeren mit Vena-cava-Kompressionssyndrom

- bei Atemnot, Lungenödem oder kardiogenem Schock

- Definition: Zu einer Lungenembolie kommt es durch den embolischen Verschluss einer Lungenarterie. In über 90% der Fälle stammt der Embolus (= abgelöster Thrombus) aus dem Einzugsbereich der V. cava inferior.

• - Symptome:
• - plötzliche einsetzende Thoraxschmerzen mit starkem Angstgefühl
• - Tachykardie, Arrhythmien
• - Dyspnoe oder Tachypnoe,
• - Zyanose (D)
• - kardiogener Schock mit arterieller Hypotonie
• - Hämoptoe
• - Bewusstseinsstörungen

• Therapie:
• - Sauerstoffgabe, ggf. Beatmung
• - Oberkörperhochlagerung, wenn es der Blutdruck erlaubt.
• - Überwachung der Vitalfunktionen
• - venöser Zugang
• - Kreislaufstabilisierung mit Katecholaminen
• - Heparingabe
• - ggf. Lysetherapie

• Definition:
• - Lebensbedrohliche periphere Vasodilatation und Versagen der Muskelpumpe durch Symphatikolyse und schlaffe Lähmung.

• Ursache:
• - schweres spinales Trauma, z.B. nach Ouerschnittsschädigung des Rückenmarks.

• Symptome:
• - Tachykardie
• - Hypotonie, mit niedrigem ZVD
• - kühle und blasse Extremitäten

• Therapie:
• - Sauerstoffgabe
• - Infusionstherapie mit Volumenersatzlösungen, z.B. Ringer-Lactat.
• - ggf. Einsatz von Vasopressoren wie Dopamin

- heißt umgekehrte Atmung.

- Diese pathologische Atemform entsteht durch eine Atemwegsobstruktion der oberen Luftwege (Rachen, Larynx, Trachea).

- Meist wird sie durch einen Fremdkörper, eine Schwellung oder einen Laryngospasmus verursacht.

• - Symptome sind Atemnot, starke Atembewegungen mit Thoraxeinziehungen und Vorwölben des Abdomens sowie mit Senkung des Thorax bei der Inspiration und umgekehrt bei der Exspiration (deshalb auch der Name umgekehrte Atmung,
• denn normalerweise funktioniert die Atmung umgekehrt).

- Es findet keine Ventilation statt, man spricht auch von einem funktionellen Atemsitllstand.

- Es besteht akute Lebensgefahr.

- Therapie: Beseitigung der Ursache.

- Unter notfallmedizinischen Bedingungen ist es oft nötig, die Einatemluft mit Sauerstoff anzureichern.

- Der normale Sauerstoffgehalt in der Umgebungsluft beträgt ca. 21%,

- mit verschiedenen Methoden kann man diesen Anteil anheben.

• Methoden sind:
• - Sauerstoffmaske: Man kann die O2-Konzentration, bei 4 l O2/min, in der Inspirationsluft auf 30-55% anheben

• - Nasensonde: Patienten mit starker Atemnot tolerieren unter Umständen eine Sauerstoffmaske nicht, da sie das Gefühl haben, damit ersticken zu müssen.
• Man kann dann die Nasensonde versuchen.
• Damit erreicht man allerdings, bei 4l O2/min, nur eine Konzentration von 25-40%

• - Assistierte Beatmung:
• Sie kann bei schwerer Ateminsuffizienz mit
• erhaltener Eigenatmung nötig sein.
• Man unterstützt den Patienten mittels Ambu-Beutel und Maske beim Atmen. Dabei erreicht man 40-70%

- PEEP bedeutet positive endexspiratory pressure, d.h, dass während der Exspiration der Druck im Atemtrakt nicht auf 0 oder negative Werte absinkt,

- Das PEEP-Ventil ist am Ambu-Beutel oder dem Exspirationsschenkel von Beatmungsgeräten angeschlossen

- Man kann den endexspiratorischen Druck auf Werte zwischen 3 und 15 mbar frei einstellen,

- Der PEEP-Wert steht in keinem Verhältnis zur Sauerstoffkonzentration im Atemgasgemisch,

• - Man benutzt ein PEEP-Ventil zur:
• verbesserten Oxygenierung → der O2-Partialdruck
• steigt an.

• - Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses, da der
• intrapulmonale Rechts-Links-Shunt abnimmt.

- Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität,

• - Wiedereröffnung atelektatischer Lungenbezirke, sog.
• Alveolarrecruitment.

- Man kann sich das Ganze anhand einer Faustregel merken:

- Der Innendurchmesser eines endotrachealen Tubus sollte in etwa der Dicke des kleinen Fingers der rechten Hand des Patienten entsprechen.

- Bei (DIN-) Männern sollte das ungefähr 8-8,5 mm betragen (bei mir ist es jedenfalls so).

- Diese Faustregel stimmt so gut wie immer und kann im Notfall gut schnell angewandt werden.

- Bei Amputationsverletzungen sollte als erstes eine Blutstillung erfolgen.

Man kann dabei folgende Methoden anwenden:

- direkte Kompression des Stumpfes mit Kompressen und Verbandmaterial, Anlegen eines Druckverbandes.

- Kompression der zuführenden Arterie durch Drücken proximal der Wunde.

- Dabei sollte man eine Extremität so weit möglich hochhalten.

- Ist eine Blutstillung mit o.g. Methoden nicht möglich, kann man über das Abklemmen eines Gefäßes mittels einer Klemme nachdenken

- Das Säubern des Amputationsstumpfes sollte im OP erfolgen und ist im Notfall nicht von großer Bedeutung.

- wer sich die Neuner-Regel nur schwer merken kann, sollte wissen, dass die Handfläche des Patienten (nicht die eigene Handfläche!) ca. einem Prozent der Körperoberfläche des gleichen Patienten entspricht.

• Pathophysiologie:
• - Eine Verbrennung führt zu lokalen Schäden an Haut und/oder Schleimhaut.

- Durch diese lokalen Schäden werden Mediatoren, wie Proteinase, Zytokine etc., freigesetzt, die zu einer Schädigung des gesamten Organismus führen können, der Verbrennungskrankheit.

• - Die Mediatoren erhöhen die Kapillarpermeabilität,
• dabei tritt Plasma aus dem Intravasalraum aus (E).

- Es kommt zum Volumenmangelschock.

• Therapie:
• - sofortige Kühlung des verbrannten Areals.

• - Am besten man lässt Wasser, nicht zu kalt, darüber laufen. Ansonsten können auch nasse Handtücher oder Infusionslösungen benutzt werden.
• - Sauerstoffgabe und Überwachung der Vitalfunktionen
• - Infusionstherapie

• - Cave: Der Patient sollte bei der Kühlung der verbrannten Stellen nicht unterkühlt werden. Es ist also darauf zu achten, dass das Wasser nicht zu kalt
• ist oder der Patient der Kühlung nicht zu lange ausgesetzt ist.

• Definition:
• Beim Hitzschlag kommt es zu einer globalen Überwärmung des Organismus auf über 41 °C.

• Ursache:
• - Körperliche Anstrengung bei hoher Umgebungstemperatur und behinderter Schweißsekretion.

• Symptome:
• - Körpertemperatur > 41°C
• - Tachypnoe
• - Übelkeit, Erbrechen
• - Hitzekrämpfe
• - trockene Haut
• - Bewusstseinsstörungen
• - Tachykardie
• - Schock mit Hypotonie
• - hypertone Dehydratation

• Therapie:
• - Patient aus der Hitze an einen kühlen Platz bringen und entkleiden.
• - Anschließend kalte Umschläge oder Kaltwasserbad. - Der Patient ist flach zu lagern.
• - Sauerstoffgabe, bei Koma Intubation
• - Infusionstherapie

- entsteht durch Verlust von Flüssigkeit, z.B. durch Blutungen, Plasmaverlust oder sonstigem starken Flüssigkeitsverlust (z.B. im Rahmen von Durchfällen, starkem Schwitzen in heißer Umgebung oder nach sportlicher Betätigung).

- Das Herz ist dann nicht mehr in der Lage, ein ausreichendes Herzminutenvolumen zu erarbeiten.

• Therapie:
• - Schocklagerung mit hoch gelagerten Beinen
• - Volumenersatz mit z.B. Ringer-Lactat
• - Sauerstoffzufuhr
• - ggf. Vasopressoren wie Dopamin

- zeichnet sich durch ein hochgradiges Pumpversagen des Herzens aus.

- Als Ursache kommen u.a. in Frage: Herzinsuffizienz infolge von Myokardschäden oder Behinderung der mechanischen Herzaktion, z.B. durch Herzbeuteltamponade.

• Therapie:
• - Behandlung der Grunderkrankung
• - Sauerstoffzufuhr
• - keine Schocklagerung, eher Oberkörperhochlagerung

- werden durch Bakterienzerfall Endotoxine frei.

- Diese Endotoxine wirken als Allergene.

- Es kommt zu einer peripheren Vasodilatation, die zu einem relativen Volumenmangel führt.

• Therapie:
• - Infusionstherapie
• - Sauerstoffzufuhr
• - bei Hypotension: Vasopressoren, wie Dopamin
• - Antibiotika
• - baldmöglichst Aufsuchen und Sanieren des septischen Herdes

- stellt eine Sonderform des hypovolämischen Schocks dar.

- Durch Kontakt mit einem Allergen, z.B. Insektengift, kommt es zur Freisetzung von vasodilatatorischen Substanzen wie Histamin und Prostaglandinen und damit zum "Versacken" des Blutes → relativer Volumenmangelschock.

• Therapie:
• - Allergenexpositionsprophylaxe
• - Sauerstoffgabe
• - Infusionstherapie
• - Antihistaminika, wie Clemastin
• - Kortikoide
• - Adrenalin bei schweren Formen

- ist eine Sonderform des Volumenmangelschocks. Er entsteht durch Blutverluste.

• Therapie:
• - wie beim hypovolämischen Schock, aber man sollte sich um rasche Blutstillung bemühen

- Bei der Alkylphosphatintoxikation kommt es durch Hemmung der Acetylcholinesterase zu einem Überwiegen des Parasymphaticus

• Symptome:
• - Muskelkrämpfe bis zur Atemlähmung
• - Hypersalivation (gesteigerte Speichelsekretion)
• - Bradykardie, Hypotonie
• - Bronchospasmus mit gesteigerter Bronchialsekretion
• - Miosis

• Therapie:
• - Sicherung der Atemwege und Sauerstoffgabe 4-8 l/min
• - Kreislaufstabilisierung, ggf. Reanimation
• - Gift soweit möglich entfernen. Exposition stoppen
• - Antidot: Atropin und Obidoxim

Cave: Alkylphosphate können z.T. über die Haut resorbiert werden, deshalb auch immer auf Eigenschutz achten

- Bei der Reanimation empfiehlt es sich, sich die Reihenfolge der Maßnahmen anhand des ABCD-Schemas zu merken.

- A = Atemwege freimachen.. Man erreicht dies, indem man den Mund des Patienten öffnet, inspiziert und ggf. mechanisch reinigt. Der Kopf sollte dabei überstreckt werden, um ein Zurücksinken des Zungengrundes zu vermeiden.

B = Beatmung: Entweder Mund-zu-Nase oder Mund-zu-Mund mit ca. 10-15 Atemspenden/min, Beutelbeatmung mit einem Ambu-Beutel oder Intubation.

• - C = Cor oder Circulation: Beginn einer externen
• Herzdruckmassage, EKG und ggf. Defibrillation.

- D = Drugs, also Medikamente.

-CAVE: Nach den neuen Richtlinien des European Resuscitation Council (ERC) aus dem Jahr 2005 beginnt die kardiopulmonale Reanimation nicht mehr mit zwei initialen Beatmungen, sondern mit 30 Thoraxkompressionen und erst danach zwei Beatmungen.

- Die passive Beatmung der Lunge bei Vollnarkosen ist immer ein Behelf, bei dem mit alveolären Atelektasen gerechnet werden muss.

- Das gilt insbesondere, wenn die Atmung durch das operative Vorgehen zusätzlich beeinträchtigt wird.

- Derartige Eingriffe sind zum Beispiel Laparoskopien, Operationen in Kopftieflage oder - wie in diesem Fall - Oberbaucheingriffe.

- Hierbei kommt es durch Druckübertragung über das Zwerchfell zu basalen Atelektasen.

- Dadurch ist das maximal zu bewegende Luftvolumen zwischen maximaler Inspiration und maximaler Exspiration, die Vitalkapazität, vermindert.

- Die reduzierte Vitalkapazität zeigt an, dass es sich hierbei um eine restriktive Ventilationsstörung handelt.

- Sie wird durch Ermittlung der Compliance bestimmt, die hierbei vermindert ist.

• - Die Compliance gibt an, wieviel Luftvolumen in die Lunge einströmt, wenn der Druck auf die Atemwege
• um einen festgelegten Betrag erhöht wird.

- Die bei Oberbaucheingriffen auftretenden Atelektasen können alle Lungenvolumina beeinträchtigen.

- Es kommt jedoch stets zu deren Verminderung.

- Somit vermindert sich auch die aus Residualvolumen und exspiratorischem Reservevolumen betehende funktionelle Residualkapazität.

• - Die Resistance gibt den Strömungswiderstand der Atemwege wieder und steigt bei Beeinträchtigungen der Atemwege an.
• Sie ist durch Oberbaucheingriffe kaum verändert.

• - Die Ein-Sekunden-Kapazität (E) (forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde) gibt an, wieviel Volumen der Patient bei maximaler aktiver
• Exspiration in der ersten Sekunde ausatmen kann.
• Sie nimmt mit zunehmender Resistance ab und sinkt mit abnehmender Vitalkapazität. In unserem Fall ist also mit ihrem Abfall zu rechnen.

- Bei der Anwendung von PEEP (= positive endexspiratory pressure = positivem endexspiratorischem Druck) wird die Atemruhelage verändert.

- Die Atemruhelage wird während eines Atemzyklus erreicht, wenn am Ende der Exspiration keine Luft mehr fließt.

• - Unter PEEP befindet sich in der Atemruhelage
• mehr Luft in der Lunge, wodurch weniger Alveolen kollabieren und sich dadurch weniger Atelektasen ausbilden können.

• - Das in der Atemruhelage noch im Thorax befindliche Luftvolumen ist die funktionelle Residualkapazität, die aus Residualvolumen und exspiratorischem
• Reservevolumen besteht.

- Sie ist unter PEEP entsprechend vergrößert.

- Weitere Vorteile der PEEP-Beatmung sind, neben der Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität, eine Erhöhung der Gasaustauschfläche und damit ein verbessertes Ventilations-Perfusions-Verhältnis, verminderte intrapulmonale Shunts, eine erhöhte Oxygenierung und eine Reduktion eines eventuell vorhandenen Lungenödems.

- Nachteile der PEEP-Beatmung sind die Gefahr eines Baro-Traumas bei zu hohem PEEP-Niveau, eine erhöhte rechtsventrikuläre Nachlast sowie eine Zunahme des intrakraniellen Drucks.

- Das Residualvolumen ist als die Luftmenge definiert, die bei maximal möglicher Exspiration noch im Thorax verbleibt.

- Es ist unabhängig von PEEP.

- Das Atemzugvolumen (wird durch PEEP nicht direkt beeinflusst.

• - Es ist jedoch durchaus möglich, dass durch das Aufhalten kollapsgefährdeter Alveolen unter PEEP eine vereinfachte Atmung mit einer Erhöhung des
• Atemzugvolumens festzustellen ist.

- In diesem Fall ist dann auch die Compliance erhöht.

• - Beide Phänomene sind jedoch sekundär und treten
• nicht obligat auf.

- Da unter PEEP mehr Alveolen zum Gasaustasch zur Verfügung stehen, wird der Anteil der Totraumventilation, der Ventilation von Bereichen ohne Gasaustausch, unter diesen Bedingungen anteilig eher abnehmen.

- Ketamin hat eine Sonderstellung unter den Hypnotika.

- Es führt zu einer Bewusstseinsveränderung, ohne dass ein typischer Schlafzustand erreicht wird.

• - Der Dämpfung von Bewusstsein und Schmerzwahrnehmung steht eine mehr oder weniger
• ausgeprägte Anregung vegetativer Funktionen entgegen.

- Dieser Zustand wird als "dissoziierte Anästhesie" bezeichnet.

- Unter Ketamin kommt es zu angeregten Kreislaufverhältnissen mit Hypertonie und Tachykardie.

• - Durch diese hyperdynamischen Kreislaufverhältnisse
• finden sich Druckanstiege im Auge und intrakraniell

- Auch eine erhöhte Sekretion in den Drüsen der Atem- und Verdauungswege wird regelmäßig beobachtet.

- Der Skelettmuskeltonus ist unter Ketamin erhöht.

• - Auch die Schutzreflexe sind häufig weiterhin vorhanden und es können Spontanbewegungen
• auftreten.

- Eine besonders unangenehme Nebenwirkung des Ketamins ist das Auftreten von Halluzinationen

- Zur Prophylaxe unerwünschter Wirkungen des Ketamins sollte vor allem an Atropin und Benzodiazepine gedacht werden.

- Atropin verringert die Hypersekretion.

- Benzodiazepine verhindern einen großen Teil der unangenehmen Halluzinationen oder färben diese zumindest angenehm ein.

- Vecuronium gehört zu den nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien.

- Es wird anders als das lang wirkende Pancuronium als mittellang wirkendes Muskelrelaxans (ca. 20 min) angesehen.

- Aufgrund seiner im Vergleich zu anderen Muskelrelaxantien ausgesprochen geringen Histaminfreisetzung gilt es bei einigen Autoren als ideales Relaxans für Allergiker.

- Da Muskelrelaxantien ihre Hauptwirkung an den Cholinrezeptoren der Endplatten entfalten, ist zu erwarten, dass sie auch auf andere Cholinrezeptoren, etwa des Sympathikus und Parasympathikus, ihre Wirkung entfalten.

- Für Vecuronium wird an diesen Rezeptoren jedoch nur ein sehr kleiner und eher dämpfender Einfluss beobachtet.

- Aufgrund dieses geringen Einflusses auf das vegetative Nervensystem sind Bradycardien auch nur selten zu beobachten.

- Vecuronium wird etwa je zur Hälfte über die Galle und über die Niere ausgeschieden.

- Fentanyl gehört mit seinen Abkömmlingen Sufentanil, Alfentanil und Remifentanil wegen seiner relativ kurzen Wirkdauer und seiner hohen analgetischen Potenz zu den Standardopioiden im Operationsbereich.

- Diese vier Opioide unterscheiden sich vor allem in ihrer Wirkungsdauer und in ihrer Tendenz zu kumulieren.

- Fentanyl und seine Abkömmlinge sind reine Agonisten an den μ-Opioidrezeptoren und besitzen durchweg eine höhere analgetische Potenz als Morphin.

- Ihnen ist gemeinsam, dass sie vor allem nach schneller Injektion eine thorakale Muskelrigidität auslösen können, die eine Beatmung des Patienten wesentlich beeinträchtigt.

- Wie auch bei anderen Opioiden kommt es bei Fentanyl und seinen Abkömmlingen eher zu einem milden Blutdruckabfall, der jedoch bei Volumenmangel oder Kombination mit anderen Medikamenten auch ausgeprägt ausfallen kann.

- Fentanyl wird zum größten Teil in der Leber metabolisiert.

- Ein Großteil dieser Metaboliten wird dann zeitlich verzögert über die Nieren ausgeschieden.

-CAVE: IMPP falsch: zu >90 über Nieren ausgeschieden

- Bei der Biot-Atmung wechseln sich schnelle tiefe Atemzüge und flache langsame Atemzüge oder gar Apnoephasen ab.

- Die Übergänge zwischen den beiden Atemmustern sind eher abrupt und die Zyklusdauer ist unregelmäßig.

- Diesem Atemmuster liegt eine zentrale Atemstörung zu Grunde.

- Unter der Cheyne-Stokes-Atmung versteht man den zyklischen Wechsel zwischen schnellen tiefen Atemzügen und flachen langsamen Atemzügen oder gar Apnoephasen.

- Die Dauer eines derartigen Zyklus liegt unter einer Minute und die Übergänge zwischen den beiden Atemmustern sind fließend.

- Diese Atmung ist ebenfalls Ausdruck einer zentralen Störung des Atemzentrums.

- Sie tritt zum Beispiel bei Enzephalitiden, im Schock oder bei zentraler Schädigung durch Urämie auf.

- Die Seufzer-Atmung mit den intermittierend auftretenden unwillkürlichen tiefen Atemzügen kann nicht nur Ausdruck der Trauer der betroffenen Person sein, sondern gelegentlich auch mal infolge einer Hirnschädigung auftreten.

- Eine Schnappatmung stellt ein Symptom der Endstrecke einer cardiopulmonalen Dekompensation dar und wird oft bei Sterbenden gesehen.

- Hierbei kommt es präfinal zu einem massiven Anstieg des Kohlendioxids im Blut.

- Dieses versucht der Körper mit letzter Anstrengung abzuatmen.

- Doch die schnappenden Atemzüge dieses Atemmusters sind in der Regel nicht mehr effektiv und müssen daher als funktioneller Atemstillstand gewertet werden.

- Beim diabetischen Koma oder bei anderen metabolischen Azidosen versucht der Körper, den pH-Wert durch hyperventilierendes Abatmen des Kohlendioxids anzuheben.

- Die Atemzüge dieses pathologischen Atemmusters sind gleichmäßig, langsam und sehr tief

- Von einer hyperdynamen Verlaufsform eines Schocks spricht man, wenn trotz stabiler oder angeregter Kreislaufverhältnisse eine Sauerstoffschuld im Bereich der Kapillaren besteht.

- Somit besteht definitionsgemäß ein Schock.

- Diese Form findet sich typischerweise als hyperdynames Initialstadium oder auch als reine Verlaufsform beim septischen Schock.

- Bedingt durch die generalisierte Auseinandersetzung des Körpers mit Erregern (Bakterien, Viren, Pilzen) sind Kaskaden der Blutgerinnung, Fibrinolyse, Komplementbildung, Entzündungsaktivierung und -hemmung im gesamten Gefäßsystem angestoßen.

- Unter dem Einfluss freigesetzter Mediatoren öffnen sich die Gefäße der Peripherie.

- Die Haut des Patienten ist unter der starken Perfusion gerötet und warm.

- Die Hyperzirkulation geht allerdings mit der Öffnung arterio-venöser Kurzschlüsse einher, so dass eine Störung der Mikrozirkulation der Gewebe besteht.

- Die damit verbundene Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes gleicht das Herz durch Erhöhung des Herzminutenvolumens aus und erhält so den Druck im arteriellen Schenkel des Gefäßsystems weiter aufrecht.

- Sobald zu diesem Geschehen noch ein Volumenmangel oder eine Herzinsuffizienz hinzukommt, wird mit dem abfallenden Herzminutenvolumen die zweite, hypodyname Phase des septischen Schocks beginnen.

- bei anderen Schockformen nicht zu finden

- Wann immer es zu Aspirationen kommen kann, kann selbstverständlich auch eine Aspirationspneumonie entstehen.

- Somit können Aspirationspneumonien auch bei allen motorischen Störungen des Verdauungstraktes, von Schluckstörungen über Störungen der Ösophagusmotorik (A) bis zum Ileus, vorkommen.

- Da sich Aspirate in den Lungen zumeist nicht gleichmäßig verteilen, stellen sich Aspirationspneumonien in der Regel als Herdpneumonien dar.

• - Am häufigsten finden sie sich rechtsseitig oder beidseits in den herznahen Segmenten der Lungenunterlappen
• .
• - Bei Aspirationspneumonien besteht nicht nur eine mechanische Verlegung von Alveolen, sondern auch eine chemische Reizung und Schädigung von Alveolarepithel und Lungenparenchym.

• - Zum Spektrum der pathologischen Befunde gehören
• entsprechend auch Fremdkörperreaktionen im Lungenparenchym und gangräneszierende Entzündungen

- ist eine ausgeprägte atemsynchrone Rechts-Links-Bewegung des Mediastinums bei offenem Pneumothorax oder Thoraxinstabilität.

• - Die führt bei einem großen Defekt zur Beeinträchtigung der Kreislauftätigkeit infolge einer
• Behinderung des venösen Rückflusses zum Herzen durch Knickung der Vena cava.

- Bei einem Spannungspneumothorax trifft dies natürlich nicht zu! Hier kommt es zu einer kontinuierlichen Verschiebung des Mediastinums.

- Während des Atemzyklus schwankt der Blutdruck.

- Auch ohne Erkrankungen liegt der systolische Blutdruck während der Inspiration um etwa 5 mmHg unter den Werten während der Exspiration.

• - Steigt diese Differenz über 10 mmHg, spricht man
• von einem Pulsus paradoxus (C).

- Dieser kann zum Beispiel ein Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung, eine Perikardtamponade oder eine obstruktive Ventilationsstörung sein.

- Anatomisch richtig bezeichnet zweigt sich der Bronchialbaum zunächst von der Trachea über Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien auf.

• - Bei Einrissen in diesen Bereichen können Atelektasen entstehen, wenn das distale Ende keinen
• Anschluss an die Ventilationsluft mehr hat.

- Auch ein Pneumothorax kann entstehen, wenn das proximale Ende Anschluss an die Pleurahöhle erhält.

- Insbesondere unter Beatmung kann dann sogar ein Spannungspneumothorax entstehen.

- unauffällige Befunde für Herzfrequenz, Herzrhythmus und Blutdruck.

- Auffällig sind der Kollaps in der aktuallen Anamnese, Kaltschweißigkeit und Benommenheit.

- Im Umfeld eines Großereignisses sind sicher akute Ursachen wahrscheinlicher als die Dekompensation eines schon länger bestehenden Problems.

- Unter den hier angebotenen Diagnosen wird eine vagovasale Synkope (C) (Synonym: vasovagal) am wahrscheinlichsten sein

- Sick-Sinus-Syndrom: sollte auch nach einer ausgelösten Synkope und Wiedereintreten des Bewusstseins zumeist keine Kaltschweißigkeit und Benommenheit hinterlassen.

- Therapie: Inhalation reinen Sauerstoffs!

- Der Cluster-Kopfschmerz ist durch seitenkonstantes, streng einseitiges, attackenartiges Auftreten in Clustern (engl.: Haufen) bis zu 1-3 Stunden Dauer und brennend-bohrender Charakteristik gekennzeichnet.

- Klassische vegetative Begleitsyndrome sind ipsilateral auftretende Gesichtsrötung, Bindehautreizung mit Tränenfluss, Ptosis und Miosis und eine Reizung der Nasenschleimhaut.

- Zwischen den gehäuften Schmerzanfällen gibt es monate- bis jahrelange schmerzfreie Zeiträume.

- Die Empfehlung der WHO zur Behandlung chronischer Schmerzen bezog sich zunächst auf Tumorschmerzen.

- In ihrer ersten Stufe wird der Einsatz von nichtopioiden Analgetika empfohlen.

- In der zweiten sollen diese durch nieder- bis mittelpotente Opioide ergänzt werden.

- Und in der dritten Stufe werden die niederpotenten Opioide durch hochpotente Opioide ersetzt.

• - Somit muss unter den angebotenen Lösungsmöglichkeiten das Opioid mit der
• niedrigsten analgetischen Potenz herausgesucht werden.

• - Dihydrocodein (D) wird zwar häufig in der Schmerztherapie eingesetzt, weil es sich auch als
• Retardform gut verabreichen lässt. Es gehört dennoch nur zu den mittelpotenten Opioiden und somit in der analgetischen Therapie auch nur zur WHO-Stufe II.

• - Morphin, Oxycodon, Fentanyl und Levomethadon
• sind hochpotente Opioide und damit mögliche Komponenten der WHO-Stufe III in der analgetischen Therapie.

• - Die zentralen Nebenwirkungen des Morphins sind Kreislaufdepression, orthostatische Dysregulationen, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung
• und Atemdepression.

• - Diese werden bei oraler Einnahme des Morphins
• bedeutend weniger beobachtet als nach intravenöser Gabe.

- Zudem nehmen sie bei regelmäßiger Einnahme nach einiger Zeit noch ab.

• - Die periphere Nebenwirkung einer spastischen Obstipation durch Dämpfung von Propulsionsbewegungen und Defäkationsreflex bei regelmäßiger Morphineinnahme tritt im Gegensatz zu den zentralen Nebenwirkungen obligatorisch
• auf.

- Sie muss mit Laxantien und Flüssigkeitsgabe behandelt werden, da nicht angenommen werden darf, dass sie sich im Verlauf der Therapie bessern wird.

• - Liegt die Ursache für das Auftreten von Schmerzen nicht im Bereich der Rezeptoren, sondern im Bereich von Nervenfasern und Leitungsbahnen, spricht man
• von "neuropathischen Schmerzen".

• - Derartige Schmerzsyndrome können auch durch
• Schädigung zentralnervöser Leitungsbahnen entstehen und werden dann zentrale neuropathische Schmerzen genannt.

- Die zentralen neuropathischen Schmerzen sind oft Ausdruck einer Deafferenzierung oder einer Thalamusschädigung

- Auch Phantomschmerzen, die ja vor allem zentral entstehen, gehören hierzu.

- Ischämische Hirninfarkte können die Schmerzverarbeitung gelegentlich beeinflussen und können neuropathische Schmerzen auslösen.

• - Auch das Wallenberg-Syndrom gehört zu diesen Erkrankungen. Es besteht aus einer Ischämie im dorsolateralen Bereich der Medulla oblongata im
• Versorgungsgebiet der A. cerebelli inferior posterior.

• - Aufgrund ihrer disseminiert auftretenden Entmarkungen im zentralen Nervensystem kann die Multiple Sklerose nicht nur fast jedes zentralnervöse Krankheitsbild simulieren, sondern auch zu zentralen
• neuropathischen Schmerzen führen.

- In den Hintersträngen verlaufen zwar auch sensible Bahnen, die dann bei isolierter Schädigung zu Sensibilitätsausfällen führen, die Schmerzweiterleitung erfolgt jedoch über den Tractus spinothalamicus, der in den Vordersträngen der Gegenseite durch das Rückenmark verläuft.

- Schäden in diesem Tractus spinothalamicus führen dann eher wieder zu zentralen neuropathischen Schmerzen.

• - Unter den verschiedenen Theorien zur Klärung der Entstehung chronischer Schmerzen postuliert das verhaltensmedizinische Konzept, dass es sich um
• ein psychobiologisches, durch Lernprozesse beeinflusstes Phänomen handelt.

- Das Konzept, wonach chronische Schmerzen durch Umwandlung seelischer Konflikte in körperliche Symptome entstehen, stammt aus der Psychosomatik.

- Die Suche nach Kriterien einer "Schmerzpersönlichkeit" (B), die eine gewisse Prädisposition für das Auftreten chronischer Schmerzen hat, entspricht einem Vorgehen entsprechend der Neurosenlehre. Dieser Ansatz hat sich allerdings für die Klärung chronischer Schmerzen als ungeeignet erwiesen.

- Eine Allodynie ist ein Schmerz, der auf einen physiologischerweise nicht schmerzauslösenden Reiz empfunden wird.

• - Nicht gleichzusetzen mit Hyperalgesie, Ein normalerweise schmerzhafter Druckreiz auf der Haut löst einen heftigeren Schmerz aus als beim Gesunden,
• die dann durchaus auch bei neuropathischen Schmerzsyndromen vorkommen kann.

- Neuropathische Schmerzen können als brennender Dauerschmerz oder als Schmerzattacken auftreten.

• - Diese Attacken erscheinen oft als Allodynien (B),
• und Hyperalgesien.

- Auffällig ist, dass das Schmerzerleben zeitlich deutlich über den Reiz hinaus reicht.

- Auch eine zeitliche Summation eines Schmerzreizes kann hier beobachtet werden.

• - Der normale erwachsene Mann ist bei ca. 23 cm ab Zahnreihe, sicher intubiert, d.h. der Tubus sitzt nicht so tief, dass nur eine Lunge belüftet ist, aber auch
• nicht so tief, dass bei einer geringen Manipulation die Gefahr einer Extubation besteht oder der Tubus nicht in die Trachea eingeführt wurde.

- Der Wert ergibt sich beim normal großen erwachsenen Mann aus der Anatomie.

• - Die Frage ist für das IMPP typisch: Es gibt zwar eine Skala auf den Tuben, aber diese wird nur zur Orientierung benutzt; jeder Notarzt wird von Fall zu
• Fall entscheiden, wie tief er den Tubus vorschiebt und sich dabei nicht auf 23 cm festlegen lassen.

- Merke: Jeder intubierte Patient sollte auskultiert werden, um die korrekte Lage des Tubus sicher festzustellen

- Der optimale Druckpunkt liegt 2-3 Querfinger oberhalb des Fortsatzes des Sternums. (Schwertfortsatz)

- Man sucht dazu mit dem Zeigefinger das untere Ende des Sternums auf, legt drei Finger einer Hand in Richtung Kopf auf das Sternum, die andere Hand dann oberhalb der drei Finger auf das Brustbein

- Man legt seine beiden Daumen beiderseits auf den Unterkiefer entlang der Zahnreihen des auf dem Rücken liegenden Patienten und umfasst mit den Fingern die Kieferwinkel.

- Durch Ziehen und gleichzeitiges Kippen wird der Unterkiefer nach vorne und oben geschoben

- dadurch wird ein Zurückfallen der Zunge mit gleichzeitiger Verlegung der Atemwege verhindert.

- Man kann diesen Handgriff zur Vorbereitung der orotrachealen Intubation benutzen, er ist jedoch keine zwingende Voraussetzung

- Eine Überblähung des Magen ist dabei definitiv nicht möglich

- Bei Verdacht auf Verlegung der oberen Atemwege durch ein Bolusgeschehen umfasst man den Patienten von hinten, legt beide Hände auf den Oberbauch des Patienten (zwischen Nabel und Rippenbogen) und verschränkt die Hände.

- Dann presst man mit Armen und Händen ruckartig den Oberbauch zusammen.

• - Der Theorie nach wird dadurch ein künstlicher Hustenstoß ausgelöst, durch den der Bolus aus dem oberen Respirationstrakt entfernt wird
• .
• - Cave: Das Heimlich-Manöver ist sehr umstritten, da es durch die Druckerhöhung im Oberbauch z.T. zu erheblichen Verletzungen z.B. Milzruptur, Magenperforation oder Rippenfrakturen etc. kommen kann.

• - Deshalb sollte das Heimlich-Manöver nur als letzte Möglichkeit und bei Gefahr in Betracht gezogen
• werden.

- Beim Rautek-Griff handelt es sich um einen Rettungsgriff, mit dem ein bewusstloser oder bewegungsunfähiger Verletzter aus einem Gefahrenbereich geborgen werden kann.

- Dabei greift man von hinten unter den Oberarmen des Patienten durch, an einen unverletzten Unterarm, den man rechtwinklig vor dem Bauch abwinkelt und gegen den Oberbauch des Patienten drückt.

• - Rückwärts gehend kann man den Patienten so
• relativ leicht bewegen.

- Der Sellick-Handgriff wird bei der Intubation angewandt.

- Dabei drückt ein Helfer auf den Ringknorpel des Patienten

- Der Kehlkopf wird dabei nach dorsalwärts verlagert.

• - Dies hat zwei Effekte: Zum einen ist der Kehlkopf für den Intubierenden leichter einsehbar, zum anderen wird damit der Ösophagus komprimiert, wodurch
• ein Reflux verhindert wird (Vorbeugung der Aspirationsgefahr).

- In diesem Fall liegt eine Tablettenvergiftung mit einer unbekannten Substanz vor.

- Die Patientin ist ohne Bewusstsein, atmet aber selbstständig.

Bei Vergiftungen empfiehlt sich im Notfall folgendes Vorgehen:

- sofortige Unterbrechung der Giftzufuhr (in diesem Fall schwer möglich, da sich das Gift im Körper befindet)

• - Sicherung der Vitalfunktionen:
• - Überwachung der Herz-/Kreislauffunktion, ggf. Reanimation
• - Freimachen der Atemwege und Überprüfung der Atmung, Sicherstellung freier Atemwege → stabile Seitenlage zum Aspirationsschutz bei bewusstlosen Patienten

- schneller Transport in die Klinik zur Ergreifung weiterer Maßnahmen.


- Die Magenspülung sollte nur bei bewusstseinsklaren Patienten durchgeführt werden, da die Aspirationsgefahr bei diesem Eingriff sehr groß ist

- Beim hyperglykämischen Koma unterscheidet man ein ketoazidotisches, ein laktatazidotisches und ein hyperosmolares Koma.

- Alle drei Formen gehen mit Exsikkose, roter, warmer und trockener Haut sowie Hypotonie einher.

• Ketoazidotisches Koma:
• - Es kommt es durch absoluten Insulinmangel
• zum intrazellulären Glucosemangel.

• - Die Zellen decken ihren Energiebedarf aus der
• Lipolyse, es entstehen Ketokörper, die ins Blut gelangen und zur Azidose führen):

• - Azetongeruch in der Ausatemluft
• - Kussmaul-Atmung
• - Pseudoperitonitis diabetica, gespannte Bauchdecke
• - Übelkeit, Erbrechen
• - starkes Durstgefühl mit Exsikkose
• - Polydipsie
• - Hyporeflexie
• - Adynamie

• Therapie:
• - Rehydratation mit isotoner Kochsalzlösung,
• - Gabe von Insulin und Kalium
• (Insulin verschiebt Kalium und Glucose in die Zelle).

- Einteilung nach der Tiefe der Hautveränderungen

• Grad I:
• - Rötung (Erythem)
• - Zerstörung des Stratum corneum der Epidermis.
• - In der Regel Restitutio ad integrum

• Grad II:
• - Brandblasen
• - Nekrose der gesamten Epidermis und von Teilen des Coriums.
• - Heilung ohne Narbenbildung möglich.

• Grad III:
• - schwarzer Schorf, lederartiges rotes Gewebe
• - Epidermis und das gesamte Corium sind zerstört.
• - Abhängig von der Einwirkzeit und der Temperatur Zerstörung auch darunter liegender Gewebe.
• - Defektheilung.

- Verätzungen durch Säuren und Laugen führen zu Verätzungen des Mund-Rachenraums und des oberen Verdauungstraktes.

- Sie kommen gehäuft bei Kleinkindern im Alter zwischen 2-4 Jahren vor, die versehentlich Säuren oder Laugen trinken oder seltener im Zusammenhang mit Suizidversuchen bei Erwachsenen.

- Säuren verursachen durch eine Proteindenaturierung in der Schleimhaut eine Koagulationsnekrose, bei Laugen dagegen bilden sich durch Alkalis-Albuminate Kolliquationsnekrosen.

- Die Verätzungen durch Laugen sind insgesamt als gefährlicher einzuschätzen, da Laugen besser ins Gewebe eindringen und somit tiefere Strukturen mitbetroffen sind.

- Die Gefahren, die sich durch Verätzungen ergeben, sind im Wesentlichen:

• - Atemnot durch Epiglottisödem
• - Gefahr der Aspiration durch Unfähigkeit zu schlucken
• - Mögliche Perforation der Strukturen des oberen GI-Traktes (Magen, Ösophagus)
• - Spätfolgen sind Ösophagusstrikturen,
• - Magenwandnekrosen, Mediastinitis,
• - Peritonitis etc.

• Symptome:
• - starke retrosternale Schmerzen
• - Würgereiz, Erbrechen
• - Hypersalivation
• - Schock
• - Stridor, Atemnot

• Therapie:
• - reichlich Flüssigkeit, am besten Wasser, trinken lassen → Verdünnung.
• - Sicherung der Vitalfunktionen, Atmung sicherstellen, Sauerstoffgabe, ggf. Intubation, venöser Zugang
• - Kortikoidgabe zur Vermeidung des Epiglottisödems
• - sofortiger Transport in eine Klinik
• - ggf. Sedierung und Schmerztherapie

- Eine Hyperventilation tritt im Rahmen einer respiratorischen Alkalose auf.

- Bei einer Verätzung mit einer Lauge kann es durch Atemnot und das Gefühl, durch ein Epiglottisödem ersticken zu müssen, zwar zu Hyperventilation kommen, es ist aber kein zwingendes Symptom.

- Hämoptysen sind leichte Blutbemischungen im Auswurf beim Husten. Auch sie können auftreten, sind aber nicht zwingend.

• - Kopfschmerzen
• - Übelkeit mit Erbrechen
• - motorische Unruhe
• - im späteren Verlauf zunehmende Somnolenz, Bewusstlosigkeit, Koma und Streckkrämpfe
• - Stauungspapille
• - ein- oder zweiseitige Pupillenerweiterung
• - Tachykardie oder Bradykardie möglich

- Im Rahmen einer Hirndrucksteigerung kann es zur Kompression der Kerne des N. vagus kommen.

- Daraus resultiert dann ein Überwiegen des Symphaticotonus.

• - Dadurch kann es im Rahmen einer Hirndrucksteigerung zu einer Tachykardie
• kommen.

- Werden die Zentren des vegetativen Nervensystems im ZNS durch eine Drucksteigerung geschädigt, ist eine Bradykardie möglich.

- Eine Kompression des N. opticus im Bereich des Hirnstammes zeigt sich durch eine Pupillendifferenz.

• - Cave: Jede Pupillendifferenz begründet den Verdacht auf eine Hirndrucksteigerung, ein solcher Patient sollte sofort neurologisch untersucht
• und in eine Klinik gebracht werden.

• - Eine Hyperakusis, also ein gesteigertes Hörempfinden, kann im Rahmen einer Facialisparese mit Beteiligung des N. stapedius, im Rahmen von Psychosen oder bei Verwendung bestimmter Narkosemedikamenten auftreten, ist aber kein
• Symptom des erhöhten Hirndruccks

- Totenflecken (Livores) treten etwa 1-2 Stunden post mortem auf

- Totenstarre (Rigor mortis) treten etwa 2-4 Stunden p.m. auf.

- Autolyse (Fäulnis) tritt je nach Temperatur nach Stunden bis Tagen p.m. auf.

• - Atemstillstand
• - Herz-Kreislauf-Stillstand
• - Bewusstlosigkeit
• - Totenblässe der Haut
• - erloschene Reflexe
• - weite Pupillen
• - fehlende Spontanatmung
• - fehlende Hirndurchblutung

- Die Defibrillation ist die wichtigste Maßnahme zur Unterbrechung eines Kammerflimmerns und einer pulslosen Kammertachykardie.

- Sie muss so früh wie möglich erfolgen.

• Indikation:
• - Kammerflimmern
• - pulslose Kammertachykardie

• Durchführung:
• - Defi-Elektroden mit Elektroden-Gel bestreichen, um Verbrennungen der Haut zu verhindern
• - anschließend die Elektroden am Thorax, entlang der Herzachse, aufsetzen;
• - gleichzeitig ein EKG ableiten
• - Energieniveau wählen, die ersten beiden Defibrillationen mit 200 Joule
• - die folgenden mit 360 Joule durchführen

- vor Defibrillation darauf achten, dass keine der umstehenden Personen oder man selbst Körperkontakt mit dem Patienten haben

- Defibrillation auslösen

• - EKG beobachten, bei anhaltendem Kammerflimmern oder pulsloser Tachykardie
• Defibrillation wiederholen

- Die isovolämische Hämodilution gehört zu den fremdblutsparenden Maßnahmen.

- Dabei wird dem Patienten direkt präoperativ 0,5-1 Liter Blut entnommen und der Volumenverlust anschließend zeitnah durch kolloidale Lösungen wieder ersetzt.

- Dadurch bleibt das zirkulierende Blutvolumen gleich (Isovolämie), während die Konzentration der zellulären Bestandteile im Sinne einer Verdünnung (Hämodilution) abnimmt.

- Der Patient verliert dadurch intraoperativ nur verdünntes Blut.

- Das entnommene Blut wird zumeist noch während des Operationsendes retransfundiert.

- Der Flüssigkeitsersatz bei totaler parenteraler Ernährung muss den jeweiligen Flüssigkeitsverlust ausgleichen.

- Verluste entstehen durch Urinausscheidung, Verdunstung an Haut und Oberflächen der Atemwege.

- Der tägliche Flüssigkeitsbedarf beträgt bei einem Erwachsenen etwa 40 ml/kg KG

- Damit ist er in der Regel noch recht großzügig berechnet.

• - Da der Körper einen Flüssigkeitsüberschuss aber besser toleriert als einen Mangel, ist diese
• Menge ein vernünftiger Grundwert.

• - Durch den Überschuss erhält die Niere zudem
• einen Spielraum, um die Homöostase selbst wieder aufzurichten.

- Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss folglich zurückhaltender infundiert werden.

- Bei Fieber, offenen Wunden, vermehrter Diurese, Diarrhö oder größeren Sekretmengen in Drainagen ist der Flüssigkeitsbedarf oft wesentlich erhöht.

• - Kinder haben stets einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf. Er beträgt bei
• Säuglingen zum Beispiel etwa 120 ml/kg KG

• - Mit Intubationsschwierigkeiten ist immer dann zu rechnen, wenn die Beweglichkeit von Unterkiefer (C) und Halswirbelsäule (D) eingeschränkt ist oder die Anatomie der oberen Atemwege bis zur Trachea
• verändert ist.

- Dabei ist bei der Untersuchung des Patienten neben der Reklination des Halses und der Mundöffnung auch auf Zahnanomalitäten, "Wackelzähne", Längendifferenzen zwischen Ober- und Unterkiefer, Zungengröße (E), Tonsillengröße, Einsehbarkeit des Rachens, Asymmetrien und Anzeichen vorheriger Operationen im Kopf- und Halsbereich, freie Atmung ohne wesentliche Strömungsgeräusche, Ödeme und einen kurzen dicken Hals (A) zu achten.

- kein Problem: Emphysemthorax

- Luxation des Aryknorpels

- IMPP: unmittelbar nach korrekter Injektion des Lokalanästetikums Wärmegefühl

- Bei der Spinalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum zwischen den unteren lumbalen Wirbelbögen hindurch in den Subarachnoidalraum injiziert.

- Es befindet sich dort dann um die Fäden der Cauda equina herum und kann auf diese einwirken.

- Die Wirkung schlägt sehr schnell an und ist bereits nach fünf bis zehn Minuten maximal ausgeprägt.

- Während dieser Anschlagszeit muss die Ausbreitung des Lokalanästhetikums gut an Hand der Wirkung beobachtet werden.

- Praktisch sofort nach Erreichen der jeweiligen Spinalwurzeln durch das Lokalanästhetikum empfindet der Patient ein Wärmegefühl in den zugehörigen Körperbereichen.

• - Ebenfalls frühzeitig kommt es zu einem Kribbel- und
• Schweregefühl.

- Erst anschließend treten mehr oder weniger vollständig eine Aufhebung des Schmerzempfindens, eine Aufhebung des Berührungsempfindens und schließlich eine Blockade der Motorik auf.

- Mit der zunehmenden Blockade, auch der sympathischen Nervenfasern, kann es zu einer Gefäßerweiterung in den zugehörigen Körperbereichen kommen.

- Die Folge ist eine relative Hypovolämie.

- Der Blutdruck fällt somit ab und der Puls wird schnell

• - In diesem Fall ist der Patient zügig mittels Infusion,
• Hochlagerung der Beine und Blutdruck anhebenden Medikamenten zu behandeln.

- ca. 4.-5. Brustwirbelkörper

- ca. 4.-6. HWK

- Das Postaggressionssyndrom zeigt viele Parallelen zur Verbrennungs- und Verletzungskrankheit.

• - Bei diesen Krankheiten besteht eine systemisch
• inflammatorische Reaktion auf eine lokal begrenzte Gewebsschädigung, die viele Ähnlichkeiten mit einer Sepsis besitzt, ohne dass eine Infektion durch Erreger
• nachweisbar ist.

- Diese Krankheiten werden unter dem Begriff des Systemic Inflammatory Response Syndroms (SIRS) zusammengefasst.

• - Ein Teil des SIRS ist der Postaggressionsstoffwechsel, der durch vermehrte
• Ausschüttung kataboler Hormone, wie Adrenalin, Glucokortikoide oder Glukagon entsteht.

- In diese katabole Situation ist auch der Proteinstoffwechsel einbezogen.

- Es werden mehr stickstoffhaltige Proteine abgebaut und anschließend Stickstoff ausgeschieden, als durch die Ernährung aufgenommen werden kann.

- Die Stickstoffbilanz ist daher negativ

- Unter dem Einfluss der katabolen Hormone kommt es beim SIRS zudem zu Glukoseverwertungsstörung, Insulinresistenz, gesteigerter Gluconeogenese, gesteigerter Lipolyse (B) und Proteolyse, Natriumretention, erhöhter Kaliumausscheidung und Wasserretention.

- Ähnlich den Kreislaufverhältnissen bei einer Sepsis kann beim SIRS eine Erhöhung des Herzminutenvolumens bei reduziertem systemischem Gefäßwiderstand beobachtet werden.

- sind ein Appetenzverhalten mit Unruhe und Heißhunger sowie Auswirkungen des kompensatorisch ausgeschütteten Adrenalins.

- Dazu gehören Tremor, Kaltschweißigkeit, Tachykardie, hypertensive Krisen.

- An zentralnervösen Störungen können alle Formen der Bewusstseinsstörung, wie Verwirrtheit, Seh- und Sprachstörungen, gelegentlich auch Krampfanfälle oder Paresen, auftreten.

- sind Durst, Polyurie, Übelkeit, Bauchschmerzen, trockene Haut und Bewusstseinsstörungen.

• - Bei der ketoazidotischen Hyperglykämie kommt es durch die angeregte Lipolyse zu erhöhten Ketonkörper-Konzentrationen, die zum Teil als
• Azeton abgeatmet werden und klinisch als Foetor ex ore auffallen.

• - Als Folge der metabolischen Azidose versucht der Körper durch Erhöhung des Atemminutenvolumens in Form der Kussmaul-Atmung kompensatorisch
• Kohlendioxid abzuatmen und so den pH-Wert des Blutes anzuheben.

- hat bei Kammertachykardien und Flimmerneigung das früher übliche Lidocain abgelöst

- z.B. bei WPW-Syndrom

- Epiduralhämatom

- Ein Epiduralhämatom entsteht durch Verletzung einer Arterie der Meningen, es befindet sich zwischen Dura und Schädelkalotte.

- Das freie Intervall ist geradezu typisch für den Verlauf seiner Symptomatik.

- Im Anschluss an eine zunächst oft bestehende Bewusstlosigkeit, als Folge einer parallel entstandenen Contusio cerebri, besteht das zumeist mehrstündige freie Intervall.

• - Erst danach kommt es durch die intrakranielle Druckerhöhung zur sekundären Eintrübung, einer gegenseitigen hemiparetischen Symptomatik und einer
• ipsilateralen Okulomotoriusparese.

- Zügige Diagnosestellung und frühzeitige Entlastung des Hämatoms sind für die Prognose wichtig.

- Ursache der Subarachnoidalblutung ist in der Regel eine Ruptur eines angeborenen Aneurysmas einer Hirnarterie.

- Aber auch Arteriosklerosen mit oder ohne begleitende Hypertonie können diese Blutung auslösen.

• - Die Patienten empfinden initial einen starken stechenden Kopfschmerz und werden oft
• bewusstlos.

- In einem Teil der Fälle kommt es zum Krampfanfall.

- Auch Schwäche, Müdigkeit und Übelkeit können die Subarachnoidalblutung anzeigen.

- Eintrübung und Bewusstlosigkeit können dann verzögert durch das zunehmend ausströmende Blut auftreten.

- Cheyne-Strokes Atmung

- Vorkommen: Bei Schädigung des Atemzentrums (z.B. nach Apoplex oder Hirninfarkt) oder bei Linksherzinsuffizienz.

Das Stufenschema bei Kammerflimmern besagt:

• - Defibrillieren mit 200 J
• - bei Erfolglosigkeit mit 300 und 360 J
• - Oxygenierung mit 100% O2
• - Adrenalin 1 mg (auf 10 ml NaCl verdünnt) i.v. oder die zehnfache Dosis in den Tubus
• - max. 3 mal Defibrillieren mit 360 J
• - Lidocain 1 mg/kg KG i.v.
• - bei Versagen evtl. Amiodaron

• - heute eher AMIODARON??
• - Magnesium
• - evtl. Ajmalin
• - evtl. Natriumbikarbonat

- Die Herzmassage ist bei jedem Herz-Kreislaufstillstand richtig, aber bei Kammerflimmern nicht vordringlich gegenüber der Defibrillation.

- Neben den Allgemeinmaßnahmen, wie Beruhigung, O2-Zuführung, notarztbegleitete Einweisung ins Krankenhaus, sollte sobald wie möglich

• - 250-500 mg Acetylsalicylsäure oral oder i.v.
• - Bolus Heparin von 5.000 IE.
• - Nitroglycerin (D) als Dosieraerosol oder Kapsel und
• dann i.v. über den Perfusor.
• - Sedierung und Analgesierung sollte nach
• Bedarf erfolgen.

• - In der weiterführenden Therapie wird ein β-Blocker
• gegeben, so lange keine Kontraindikationen bestehen.

- Empfohlen wird einer ohne intrinsische Aktivität, wie Metoprolol oder Atenolol.

- Dennoch ist die gesuchte Falschaussage gewiss Nifedipin, da Nifedipin kontraindiziert ist bei einem frischen Myokardinfarkt.

- Propranolol wird eher zur Prophylaxe bei Angina pectoris eingesetzt, ist aber beim akuten Infarkt nicht kontraindiziert

- Der aufnehmende Arzt legt einen intravenösen Zugang, appliziert Plasmaexpander, nimmt Kreuzblut ab und bestellt Erythrozytenkonzentrate.

- Nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse erfolgt notfallmäßig die Ösophagogastroduodenoskopie

- Die pathogenetische Idee hinter der operanten Therapie chronischer Schmerzen geht davon aus, dass ein Teil der Schmerzempfindungen durch einen sekundären Vorteil des Patienten aus seiner Erkrankung weiter unterhalten wird.

- Ziel ist es daher, dass Anreize zum Beibehalten der Schmerzempfindung genommen werden.

- Der Einsatz der operanten Therapie erfordert eine vorherige Verhaltensanalyse, die bestätigt, dass am Schmerzverhalten des Patienten eine positive Verstärkung durch "Belohnungen" beteiligt ist.

- Die Schmerzmedikamente werden im Rahmen dieser Therapie nach Zeitschema, also zeitkontingentiert, und nicht nach Bedarf, also schmerzkontingentiert, gegeben, damit der zeitliche Bezug von Schmerzreizen und anschließender Medikation aufgehoben wird.

• - Da bei den chronischen Schmerzen oft eine Schonhaltung besteht, wird bei dieser Therapie vermehrte körperliche Aktivität und entsprechende
• Aktivitätsmodifikation angestrebt.

- Die gesamte Therapie erfordert ein stationäres Setting.

• - Damit Therapieerfolge anschließend im Alltag weiter
• erhalten bleiben, werden Bezugspersonen mit in die Therapie eingebunden

- Guanethidin wird im Bereich der Extremitäten zur selektiven Blockade der efferenten sympathischen Nervenendigungen eingesetzt.

- Es wird dazu nach Anlage eines Torniquets venös injiziert.

- Es führt zur Entleerung neuronaler Noradrenalinspeicher

- Guanethidin wirkt nur schwach lokalanästhetisch.

- Da es sich jedoch spezifisch in den efferenten noradrenergen Neuronen anreichert, wirkt es hier gezielt.

- Der schmerztherapeutische Effekt hält Dank der Anreicherung einen bis mehrere Tage an, anschließend muss die Behandlung gegebenenfalls wiederholt werden.

- Es handelt sich bei der Guanethidinblockade somit nicht um eine lokalanästhetische Blockade der afferenten Schmerzleitung .

- Aber auch die lokalanästhetische Blockade wird in der regionalen Schmerztherapie angewandt, sie hat allerdings den Nachteil, dass mit den sympathischen Fasern auch sensible und motorische Fasern blockiert werden.

• - Und gerade hierbei kommt es dann, anders als bei der Guanethidinblockade, auch zur Erschlaffung der
• glatten Muskulatur, was an der Zunahme der Durchblutung zu erkennen ist.

- Das Mendelson-Syndrom ist benannt nach dem Gynäkologen Mendelson.

- Dabei handelt es sich um eine Pneumonie nach Aspiration von Mageninhalt.

- Dies führt zu sehr schweren Pneumonien, die in relativ hohen Prozentsätzen tödlich enden können.

• Therapie:
• - sofortige Intubation und Beatmung mit 100% Sauerstoff
• - Absaugung des Aspirats
• - bei größeren Bestandteilen des Aspirats ggf. Bronchiallavage (BAL)
• - ggf. Antibiose
• - Einweisung in ein Krankenhaus mit Intensivkapazität

• - Hämatothorax
• - Verletzung der A. subclavia

- Luftembolie: ab 30ml schwere kardiale o. pulmonale Symptome möglich

- Infusionsthorax

- Funktion: offenhalten der oberen Atemwege

- Bei einem Wendl-Tubus handelt es sich um einen Nasopharyngealtubus.

- Seine Aufgaben sind im Wesentlichen die gleichen wie bei einem Guedel-Tubus.

- Man benutzt ihn statt eines Guedel-Tubus, wenn man diesen aufgrund von Kiefersperre oder Masseterkrampf nicht einführen kann.

- Er soll die oberen Atemwege offenhalten.

• Vorteile des Wendl-Tubus sind:
• - Die Rachenwand wird weniger gereizt, dadurch ist die Gefahr einer Aspiration niedriger.

• Beschädigungen der Zähne treten fast nie auf.
• Nachteile des Wendl-Tubus sind:

Er ist schwieriger einzuführen als der Guedel-Tubus

• Er bietet keinen Schutz vor An- oder Durchbeißen des Endotrachealtubus beim
• intubierten Patienten.

- einseitige Intubation erkennbar an fehlenden Atemgeräusche über nicht intubierten Lunge

- Durch eine Fehlintubation werden die Drücke bei der Beatmung höher, da das gleiche Volumen nur in einen Lungenflügel statt in zwei geleitet wird.

- Es wird daher ein höherer Druck nötig, um dieses Volumen in die Lunge zu bekommen.

- Im Rahmen einer Kohlenmonoxid-(CO-)Vergiftung kann der SaO2-wert falsch hoch sein.

- Kohlenmonoxid bindet etwa 20-mal leichter an Hämoglobin als Sauerstoff. Diese Bindung führt dazu, dass bei der Pulsoxymetrie das Hämoglobin als beladen gilt.

- Deshalb ist die Pulsoxymetrie, z.B. bei Rauchgasvergiftungen oder CO-Intoxikationen, nicht aussagekräftig.

- Es sollte eine Blutgasanalyse (BGA) angestrebt werden

- Bei der Methämoglobinämie verhält es sich ähnlich wie bei der Kohlemonoxidvergiftung. Hier werden auch falsch hohe Werte angegeben.

- Es kommt durch eine Störung der Zwerchfellbeweglichkeit zu einer Umkehr der normalen Atmungstätigkeit.

• - Dabei hebt sich das Zwerchfell bei
• der Inspiration und senkt sich bei der
• Exspiration.

• Mechanismus:
• - Es entsteht durch absoluten Insulinmangel, der zum intrazellulären Glucosemangel führt.
• - Die Zellen decken ihren Energiebedarf aus der Lipolyse, dies führt zur Bildung von Ketokörpern als Abbauprodukt.
• - Die Ketokörper gelangen ins Blut und führen zu einer Azidose.

• Symptome:
• - Azetongeruch in der Ausatemluft (obstartiger Geruch bei der Exspiration)

- Kussmaul-Atmung (rhythmisches, abnorm tiefes und geräuschvolles Atmen)

• - Pseudoperitonitis diabetica, gespannte Bauchdecke
• - Übelkeit, Erbrechen
• - starkes Durstgefühl, Polydipsie
• - Hyporeflexie

• Therapie:
• - Rehydratation mit isotoner Kochsalzlösung, Gabe von Insulin und Kalium
• (Insulin verschiebt Kalium und Glucose in die Zelle)

• Mechanismus:
• - Durch relativen Insulinmangel kommt es zu zunehmender Hyperglykämie mit Glukosurie und osmotischer Diurese.

• Symptome:
• - kein Azetongeruch in der Ausatemluft
• - normale Atmung
• - Pseudoperitonitis diabetica, gespannte Bauchdecken
• - Übelkeit, Erbrechen
• - starkes Durstgefühl, Polydipsie
• - Hyporeflexie, Krämpfe

• Therapie:
• Rehydratation, Insulingabe, Kaliumsubstitution

• - Im Rahmen einer Therapie eines Typ II-Diabetes mit Biguaniden kommt es zur Hemmung der Zellatmung.
• - Dadurch steigt der anaerobe Glucoseabbau in der Zelle, dies kann zu einer hypoxischen Laktatazidose führen.

• Symptome:
• - kein Azetongeruch
• - keine Exsikkose

• Therapie:
• - Natriumbikarbonat, Kaliumsubstitution, ggf. Laktatentfernung durch Dialyse

• Mechanismus:
• - Unterzuckerung

• Symptome:
• - Krampfanfälle, Hyperreflexie und Mydriasis

• Therapie:
• - Glucose i.v.

- Dabei wird der in die Axilla eingebrachte Fuß des Arztes (immer Schuhe vorher ausziehen!) als Gegenzug zum Zug am Unterarm des Patienten benutzt

- mit Oberkörperhochlagerung und Kopf in Mittelstellung

• - In sitzender Position ist bei einem Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) die Gefahr relativ groß, dass es zu einer intracerebralen Durchblutungsstörung
• kommt.
• -Bei einem SHT tritt ein erhöhter Hirndruck durch eine Schwellung des Gehirns auf. Dadurch verschlechtert sich die Durchblutung. Setzt man den Patienten aufrecht hin, wird durch die Gravitationskraft die Durchblutung weiter verschlechtert.

- Der Druckpunkt bei der Herzdruckmassage liegt immer 3 Querfinger oberhalb der Sternumspitze, keinesfalls aber in der Sternummitte oder im oberen Drittel des Sternums

• Seit 2005:
• Die oben beschriebenen Aussagen galten bis zum Jahr 2005. Seitdem entfallen die bis dahin empfohlenen zwei initialen Beatmungen und es wird generell im
• Verhältnis 30:2 reanimiert. Neu ist auch, daß jetzt als Druckpunkt für die Reanimation die Mitte des Brustkorbs genommen wird, so daß jetzt auch Antwort (A) als richtig zu werten wäre.

• - Nach der Intubation können Beatmung und Herzdruckmassage gleichzeitig erfolgen.
• - Dies ist zum einen damit begründet, dass durch die Intubation ein relativer Schutz gegen Aspiration geboten ist, zum anderen, dass die Inspirationsluft
• direkt ins Tracheobronchialsystem geleitet wird und so ein höherer intrathorakaler Druck durch Herzdruckmassage toleriert wird

- Das Atemminutenvolumen sollte etwa 10-12 l/min betragen.

- sollte einseitig und nicht länger als 10 Sekunden erfolgen.

- Die 10 Sekunden deshalb, weil durch eine übermäßige Reizung des Karotissinus eine reflektorische Asystolie ausgelöst werden kann

• - 4-DMAP (bildet Methämoglobin, das Blausäure bindet) und Natriumthiosulfat (überführt Blausäure in Rhodanin, welches ungiftig ist
• und über die Niere ausgeschieden wird).

- (Gebrauch in Rattengift) sollte man Eisen(III)hexacyanoferat (Berliner Blau) injizieren.

- Es bindet Thallium im Darm und verhindert die Rückresorption im Rahmen des enterohepatischen Kreislaufs.

• - Außerdem sollte eine Magenspülung
• durchgeführt werden.

• Abwehrstadium
• - 36-34 °C

• Symptome:
• - psychische Erregung
• - Hypertonie
• - Hyperreflexie
• - vertiefte Atmung mit Hyperventilation
• - Schmerzgefühl, besonders an den Akren und distalen Extremitäten
• - blasse, weißliche Haut durch Vasokonstriktion evtl.
• Gesichtszyanose
• - heftiges Kältezittern mit stark gesteigertem
• Stoffwechsel

• Erschöpfungsstadium
• - 34-27 °C

• Symptome:
• - Bewusstseinseintrübung
• - Hyporeflexie
• - Hypoglykämie
• - Bradykardie
• - oberflächliche Atmung
• - Aussetzen der Abwehrbewegungen
• - Azidose
• - Rigor der Muskulatur. Es findet keine Wärmebildung durch Zittern mehr statt
• - blau-weißes Hautkolorit

• Lähmungsstadium
• unter 27°C

• Symptome:
• - Bewusstlosigkeit
• - schlaffe Lähmung
• - Bradyarrhythmie
• - Hypotonie
• - Bradypnoe mit längeren Pausen
• - Reduktion des Stoffwechsels mit einer Verringerung der Vitalfunktionen
• - keine Reaktion auf Schmerzreize
• - Azidose
• - weite Pupillen mit schwacher Lichtreaktion
• - bläulich-weiße Haut

- Einwickeln in warme Decken

- Erwärmung des Patienten durch intravenöse Gabe von warmen (ca. 40 °C) Infusionslösungen

- Anlegen einer Hibler-Packung (warme Packung auf den Thorax legen).

- Kontraindiziert ist eine aktive oder passive Bewegung bei Stadium II und III.

- Man sollte darauf achten, dass sich der Patient selbst nicht mehr bewegt oder dass er viel bewegt wird.

• - Durch die passive Bewegung kann der sog.
• Bergungstod eintreten, da das aus der Peripherie stammende kalte Blut am Herzen schwere Rhythmusstörungen auslöst.

• - Im Falle des Herz-Kreislauf-Stillstands bei Unterkühlung sollte so lange reanimiert und erwärmt werden, bis eine normale Körperkerntemperatur
• wiederhergestellt ist.

- Bei Erreichen der physiologischen Körperkerntemperatur kann die Reanimation bei Erfolglosigkeit abgebrochen werden.

- Merke: Bei Unterkühlung gilt: Jemand ist erst tot, wenn er warm und tot ist.

• - Muskelzittern tritt bereits im Stadium I auf.
• Im Stadium II liegt bereits ein Rigor der Muskulatur vor.

- Hyperglykämien treten in der Regel im Rahmen von Unterkühlungen nicht auf.

- Die Hyperventilation ist ebenfalls ein Anzeichen für Stadium I. Ab dem Stadium II wird die Atemfrequenz niedriger.

- Auch die Hyperreflexie ist ein Zeichen für Stadium I. Im Stadium II herrscht eine Hyporeflexie.

- Eine Bewusstseinstrübung tritt erst im Stadium II auf.

- dadurch kann bei einer supravetrikulären Tachykardie zu einer Verlangsamung der Herzfrequenz führen.

• - Man massiert immer nur auf einer Seite den Hals des
• Patienten im Bereich des Trigonum caroticum.

- Dabei wird der Parasymphathicus stimuliert und durch das Überwiegen des Parasymphathicus wird die Herzfrequenz gesenkt.

• - Eine supraventrikuläre Tachykardie kann man im EKG grob von einer ventrikulären Tachykardie unterscheiden, indem man gezielt nach P-Wellen und
• verbreiterten QRS-Komplexen sucht.

- Eine supraventrikuläre Tachykardie weist i.d.R. P-Wellen und schmale QRS-Komplexe auf. Bei einer ventrikulären Tachykardie kann man auch P-Wellen finden, diese stehen jedoch in keinem Zusammenhang mit verbreiterten QRS-Komplexen.

• Gegenstand 1 ist eine Venen-Verweilkanüle
• Man sieht einen kurzen weißlich-durchsichtigen Venenkatheter mit grünem Ansatz, der über die
• innen liegende stählerne Nadel aufgefädelt ist. Auf der schliffabgewandten Seite der Nadel befindet sich ein durchsichtiges Indikatorreservoir, das sich bei
• erfolgreicher Punktion mit Blut füllt um die intravasale Lage der Spitze anzuzeigen.

• Gegenstand 2 ist ein Venenkatheter zur direkten Anlage durch die Venenkanüle
• Die mit dem weißen Ansatzstück verbundene Venenkanüle ist auf der Abbildung außen liegend zu erkennen. Nicht abgebildet ist die Stahlnadel, mit deren Hilfe diese Venenkanüle ähnlich wie eine
• Venen-Verweilkanüle in einer peripheren Vene platziert werden muss. Rechts erkennt man das gelb-rote Ansatzstück, das nach Entfernen der Stahlnadel aus der Venenkanüle angesetzt wird. Durch dieses Ansatzstück und die Venenkanüle wird anschließend der links bereits zu erkennende lange Venenkatheter zentralwärts vorgeschoben.

Gegenstand 3 ist ein Venenkatheter zur Anlage in Seldinger-Technik. Man sieht den weißen Venenkatheter, an dessen Spitze links das gewundene elastische Ende des Seldinger-Drahtes zu erkennen ist.

- Bei der Spontanatmung steuert der Patient Atemfrequenz und Atemzugvolumen selbst.

• - Im Gegensatz dazu wird bei der assistierten Beatmung lediglich der Beginn des Atemzyklus (E) durch eine spontane Inspirationsbewegung des
• Patienten getriggert.

- Die Hauptatemarbeit wird anschließend vom Beatmungsgerät ausgeführt.

- Somit muss der Patient bei der assistierten Beatmung die Atemfrequenz vorgeben.

- Dieser Typ der Beatmung oder Atemunterstützung ist somit nicht für Patienten geeignet, die sediert und relaxiert sind.

- Auch bei Ausfall des Atemzentrums ist er nicht anwendbar, da der vom Respirator zur Unterstützung des Patienten benötigte Trigger nicht erbracht werden kann.

• - In beiden Fällen wird daher eine kontrollierte Beatmung notwendig sein, bei der sowohl Atemzugvolumen als auch Atemfrequenz durch das
• Beatmungsgerät gesteuert werden.

- Bei der Beatmung eines Patienten wird mit Lunge und Thoraxwand ein elastisches System mit einem Gasgemisch gefüllt.

• - Das heißt, dass bei konstantem Flow die entgegenarbeitenden Kräfte einen zunehmend höheren
• Druck erfordern beziehungsweise bei konstantem Druck ein mit der Inspiration abnehmender Flow entsteht.

- Eine gleichzeitige Konstanz beider Variablen ist somit in der Regel nicht möglich.

- Folgen einer Langzeitintubation sind zumeist durch den Druck, den Tubus, Cuff oder Beatmungsgase ausüben bedingt.

- Am ehesten werden dabei Stimmbandgranulome und Veränderungen der Trachea im Sinne subglottischer Stenosen oder Tracheomalazien beobachtet.

• - Laryngomalazien (E) sind zwar denkbar, doch da der Cuff des Tubus unterhalb der Stimmbandebene liegt, ist der Kehlkopf zumeist nicht zirkulär vom
• Hauptdruck bedroht.

• - Auch Druckschäden des Nervus laryngeus superior (D) mit Ausbildung einer anschließenden Neuralgie sind möglich.
• Da der Nerv von der Trachealschleimhaut aus gesehen recht tief liegt, sind derartige Schäden jedoch
• sehr selten. Ähnliches gilt für eine Fibrose des Musculus cricothyroideus (C), der außerhalb des Kehlkopfes liegt.

• - Ein offenes System beeinflusst weder die Zusammensetzung des Inspirationsgases (Raumluft) des Patienten, noch erlaubt es eine Rückatmung der
• Ausatemluft.

- Das klassische Beispiel eines derartigen Systems ist die Schimmelbuschmaske.

- Ein halboffenes System erlaubt es, der Einatemluft Gase zuzumischen beziehungsweise die Zusammensetzung des Inspirationsgases komplett zu kontrollieren.

- Wird während der Beatmung zwischen verschiedenen Systemen gewechselt, so mag man auch von einem alternierend halboffenen System sprechen.

- Bei einem halbgeschlossenen System (C) wird neben der Kontrolle des Inspirationsgases auch noch eine teilweise Rückatmung des Kohlendioxid-bereinigten Ausatemgases betrieben.

- Nur ein Teil der Exspirationsluft entweicht in die Atmosphäre

- Ein geschlossenes System erlaubt es, das gesamte Ausatemgas nach Absorption des abgeatmeten Kohlendioxids und Zufuhr der vom Körper aufgenommenen Mengen an Sauerstoff und inhalativem Anästhetikum zurück zu atmen.

- Bei der malignen Hyperthermie kommt es durch äußere Auslöser zu einer Verschiebung der intrazellulären Kalziumhomöostase.

- Der erhöhte zytoplasmatische Kalziumgehalt führt zu einer Steigerung des Stoffwechsels insbesondere im Muskelgewebe, in dessen Folge es auch zum Temperaturanstieg kommt.

- Die Neigung zur malignen Hyperthermie wird beim Menschen autosomal-dominant (A) vererbt.

- Die Penetranz der Erkrankung ist jedoch inkomplett.

- Die Inzidenz der malignen Hyperthermie variiert regional stark und liegt bei Erwachsenen zwischen 1:60.000 und 1:100 (B).

• - Als Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie werden Succinylcholin und sämtliche volatilen Anästhetika außer Lachgas und Xenon
• angesehen.

- Mittels Dantrolen kann die Kalziumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum gehemmt (E) werden.

• - Daduch sinkt die Stoffwechselaktivität der
• Zellen in der Folge wieder.

- Neben der Gabe von Dantrolen muss bei betroffenen Patienten sofort die weitere Zufuhr der Triggersubstanzen unterbrochen werden.

- Zudem ist eine Hyperventilation mit hohen Sauerstoffkonzentrationen notwendig.

- Fettembolien entstehen bei Verletzungen fetthaltiger Gewebe.

- Vor allem bei Frakturen - aber nicht "nur" - der großen Röhrenknochen mit ihrem weißen Knochenmark sind sie zu befürchten.

- Auch bei Druckinfusionen ins Knochenmark oder bei größeren Zerstörungen von Fettgewebe, bei Quetschung oder thermischer Schädigung können sie auftreten.

- Bei Verletzungen tritt das Fett aus den Zellen aus und bildet Tropfen.

• - An Gefäßläsionen kommt es zum Übertritt in die Blutbahn. Das kann noch Stunden und Tage nach einer Verletzung geschehen und kommt umso häufiger vor je größer die Fett-Blut-Kontaktfläche ist, je mehr das Fett durch Bewegungen in Adern gepresst
• wird und je geringer der hydrostatische Druck in den Gefäßen ist.

- Eine adäquate Schockbehandlung dient daher auch der Fettembolieprophylaxe.

- Die zirkulierenden Fetttropfen haben eine höhere Viskosität als Blut und verstopfen Kapillaren, vor denen sich das Blut dann staut.

- In der Folge kommt es dort zu petechialen Einblutungen, die an Haut und Schleimhäuten beobachtet werden können.

- In der Lunge zeigen sie sich bei Röntgenaufnahmen als typische fleckige Verschattungen, die als "Schneegestöber" (C) bezeichnet werden.

- Diese Veränderungen können nicht nur an Lunge und Gehirn zu Dyspnoe, blutigem Husten, Verwirrtheit und Vigilanzeinschränkungen führen, sondern auch andere Organe in ihrer Funktion beeinträchtigen oder gar eine disseminierte intravasale Gerinnung auslösen.

- Durch den Verschluss der Lungenstrombahn mit Fetttröpfchen kann es zu einer Überlastung des rechten Herzens mit Rechtsherzinsuffizienz kommen.

- Nach Aspiration von Magensaft kann es als Reaktion auf den chemischen Reiz in der Folge zu einem Mendelson-Syndrom kommen.

• Während ein Laryngospasmus typischerweise direkt bei einer Aspiration ausgelöst wird, findet sich der anhaltende Bronchospasmus mit Giemen und Brummen gerade nach stattgefundener Aspiration im
• Rahmen des Mendelson-Syndroms.

- Zudem finden sich Dyspnoe, Tachypnoe und Tachycardie.

- Es tritt ein Sättigungsabfall mit Zyanose auf und es kann zum ARDS kommen.

• - Im Rahmen des behinderten Gasaustausches steigt der Kohlendioxidgehalt beim Mendelson-Syndrom in den pulmonalen Gefäßen, was dort - anders als in den
• anderen Geweben des Körpers - zu einer Vasokonstriktion führt.

- findet man v.a. bei Lungenkavernen im Zuge einer Infektion mit Mycobacterium tuberculosis oder nach einem Lungeninfarkt, aber keinesfalls bei einem Asthmaanfall ohne weitere Erkrankungen der Lunge.

- dazu gehören zum Beispiel Kopfschmerzen, hinter denen sich Hirndruck, Schädeltraumen, Gefäßveränderungen, Infektionen oder Medikamentenwirkungen verbergen.

- basiert auf einer entzündlichen Erkrankung des Sinus cavernosus, in deren Folge die benachbarten Hirnnerven (II, IV, V, VI) in Mitleidenschaft gezogen werden.

- Die hierbei auftretende Schmerzsymptomatik besteht aus anhaltend starken retro- und supraorbitalen Schmerzen.

- besteht aus einer Kombination aus Ophthalmoplegie, Netzhautdegenration und cardialen Reizleitungsstörungen.

- Eine wesentliche oder typische Schmerzsymptomatik wird zumeist nicht beschrieben.

- Postzosterische Neuralgien sind neuropathische Schmerzen, die vor allem ältere Patienten betreffen.

• - Das klinische Schmerzbild kann sehr unterschiedlich
• erscheinen.

- Neben brennenden Dauerschmerzen und einschießenden Schmerzattacken können auch heftige Berührungsschmerzen - die dynamische Berührungsallodynie auftreten.

- Postzosterische Neuralgien werden zunächst medikamentös behandelt.

- Um eine Chronifizierung der Schmerzen möglichst zu vermeiden, muss die Therapie frühzeitig begonnen werden.

- Der Therapieansatz sollte dazu bereits in der akuten Phase des Herpes zoster begonnen werden

- Mittel der ersten Wahl sind die Antidepressiva Amitriptylin und Doxepin.

- Bis zu ihrem Wirkungseintritt werden die Schmerzen mit nicht-steroidalen Antiphlogistika oder Opioiden, wie dem Codeinderivat Oxycodon, behandelt.

• - Neben weiteren Antidepressiva können auch
• Antikonvulsiva, wie Carbamazepin und Gabapentin, erfolgreich angewandt werden.

• - Auch sympathische Nervenblockaden und TENS-Geräte kommen bei postzosterischen
• Neuralgien zum Einsatz.

• - Neurochirurgisch ablative Verfahren gelten
• eher als Ultima ratio-Verfahren.

- Bei der Trigeminusneuralgie handelt es sich um einen zumeist einseitigen, attackenartigen Gesichtsschmerz, der durch schwache sensible Reize im Innervationsbereich des Nervus trigeminus auftritt und Sekunden bis mehrere Minuten andauern kann.

• - Häufig ist die Schmerzattacke mit Kontraktionen der
• mimischen Muskulatur kombiniert (Tic douloureux).

- Binge-Horton-Syndrom

- Begleiterscheinungen wie akute ziliare Injektion mit Tränenfluss, Miosis und Ptosis

- Glutamat ist der stärkste exzitatorisch wirkende Neurotransmitter des ZNS.

- Glutamat bindet an mindestens vier unterschiedlichen Rezeptorgruppen.

- Sie sind nach Substanzen benannt, die ebenfalls an den Rezeptoren anbinden.

- Der Bekannteste ist der NMDA-Rezeptor. Die anderen werden als nicht-NMDA-Rezeptoren zusammengefasst.

- Es lohnt sich, sich gerade in Bezug auf den Wirkmechanismus mancher Pharmaka, den NMDA-Rezeptor zu merken.

- Auch Glycin kann an NMDA-Rezeptoren anbinden und dabei den exzitatorischen Effekt des Glutamats verstärken.

- Darüber hinaus hat es jedoch einen eigenen Rezeptor, an dem es hemmend wirkt.

• - Der häufigste hemmende Transmitter im ZNS ist Gamma-Amino-Buttersäure (GABA).
• Interessanterweise ist Glutamat die Vorstufe für die GABA-Synthese.

• - GABA entsteht durch Decarboxylierung aus Glutamat. Es entfaltet seine Wirkung durch
• Anbinden an GABA-A- oder GABA-B-Rezeptoren

- Die Opioidrezeptoren der Typen My, Sigma und Kappa vermitteln die Signale der Endorphine oder führen zu den Wirkungen der therapeutisch oder missbräuchlich angewandten Opioide.

- Die Substanz P ist der wohl noch bekannteste Vertreter der Tachykinine, zu denen auch Neurokinin A und Neurokinin B gehören.

- Sie wirken unter anderem auf die Neurokininrezeptoren des Typs NK-1 und sind dadurch stimulierend an der Schmerzweiterleitung beteiligt.

- nicht allgemein etablierten objektiven Algesimetrie.

- Bei der Messung evozierter Potenziale wird mittels eines EEGs die Reaktion auf einen äußeren Reiz analysiert.

- Es geht somit am wenigsten um die Abnahme der Hautleitfähigkeit, sondern um elektroenzephalographische Messungen mittels Kopfhautelektroden

- Im Falle der objektiven Algesimetrie werden sensomotorische evozierte Potenziale gemessen.

- Der verwendete Reiz sind akute Schmerzreize

• - Bei der Auswertung des EEGs können die erhaltenen evozierten Potenziale sowohl auf ihre Amplitude als auch auf ihre zeitliche Latenz
• im Vergleich zum auslösenden Reiz hin analysiert werden.

- Die Intensität des Reizes lässt sich aus der Amplitude des schmerzevozierten Potentials ableiten

• - dient der Beurteilung der Bewusstseinslage
• - 15: klares Bewusstsein
• - 14-12: Somnolenz
• - 11-8: Sopor
• - 8-3: Koma

• - Augen öffnen 1-4
• - verbale Reaktion 1-5
• - motorische Reaktion 1-6

- Ein Helfer sollte den Kopf stabilisieren, so dass ein Abkippen der HWS in eine Richtung nicht möglich ist.

• - Nur so kann bis zum Anlegen einer Halskrause
• eine Schädigung des Myelons vermieden werden.

- nicht zusätzlich an Beinen ziehen!

• - 2 Joule pro Kg
• - Gewichtsschätzung wichtig!

- Nach den aktuellen Guidelines der International Consensus Conference onCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science aus dem Jahre 2005 soll das Verhältnis Kompression/Beatmung für Kinder ab dem 1.Lebensjahr (und Erwachsene) 30:2 betragen

- Dabei handelt es sich per definitionem um einen Patienten, der sich zur selben Zeit mehrere Verletzungen an verschiedenen Körperregionen zugezogen hat, zusätzlich muss eine dieser Verletzungen oder deren Summe lebensbedrohlich sein.

- Kapnometrie ist die Messung des endexspiratorischen Kohlendioxidpartialdruckes (PEeCO2).

- Die Messung des PEeCO2 ist nur bei intubierten oder maskenbeatmeten Patienten möglich.

- Es gibt im Rahmen der Rettungs- und Notfallmedizin zwei Verfahren, die angewandt werden können.

- kalorimetrische Messung des CO2 über Dektektoren:

• - Die Detektoren werden zwischen Tubus und Beatmungsgerät angebracht.
• - Bei Anwesenheit von CO2 verfärbt sich eine Indikatorzone.
• - Je dunkler die Färbung ist, desto höher ist die Konzentration von CO2 in der Ausatemluft.

• - infrarotabsorptionskapnometrie:
• - Messung von CO2 in der Ausatemluft mittels Infrarot.
• - Diese Geräte finden sich auch in der Intensivmedizin, sind aber aufgrund der hohen Anschaffungskosten im
• Rettungsdienst nicht sehr verbreitet.

• - Veränderungen im Bereich der Kohlendioxidproduktion:
• - CO2 ist ein Gas, das bei der Verstoffwechslung von
• Energiestoffen im Körper entsteht.
• - Kommt es infolge von Störungen zu einer vermehrten Produktion von Kohlendioxid, z.B. Fieber, Stress, Schmerzen etc. steigt der PEeCO2.

• - Veränderungen im Bereich des Kohlendioxidtransportes:
• - Eine Zunahme der Herzfrequenz, der Durchblutung des Lungenkreislaufes führen zu einem Sinken des
• PEeCO2.

• - Veränderung der Atmung:
• - Bradypnoe führt zu einem Ansteigen der
• PEeCO2.
• - Tachypnoe verursacht ein Sinken der
• PEeCO2.

• - Im Gegensatz zur Anästhesie wird die Kapnometrie in der Notfallmedizin eher selten eingesetzt
• - Dies liegt wohl daran, dass die Ergebnisse schwer im Sinne einer bestimmten Störung zu interpretieren sind.

• - z.B. Toluin-Blau
• - Es reduziert das Fe3+ wieder zu Fe2+.

- Unter Methämoglobinbildnern versteht man Stoffe, die in Hämoglobin enthaltenes Eisen II (Fe2+) zu Eisen III (Fe3+) oxidieren.

- Damit ist das Eisen im Hämoglobin nicht mehr in der Lage, zum Sauerstofftransport beizutragen.

- Daraus resultiert eine Hypoxämie.

- Methämoglobinbildner sind u.a. in Chloraten (v.a. in Reinigern, aber auch in Waschmitteln und Zahnpasta) und im Lokalanästhetikum Prilocain enthalten

- Einteilung des Ausmaßes der Verbrennungen bei Kindern unter 8 Jahren

• - Kopf und Hals ~ 20%
• - Arm je ~ 10%
• - Bein je ~ 14%
• - Rumpf vorne ~ 16%
• - Rumpf hinten ~ 16%

- Absetzen aller volatilen Narkotika und Triggersubstanzen

- Beatmung mit reinem Sauerstoff und hohen Atemzugvolumina

- Gabe von Dandrolen (mindert die Freisetzung von Kalzium aus sakroplasmatischem Retikulum)

- durch Muskeluntergang kann es zu Hyperkaliämie kommen und somit auch Azidose

• --> ggf. symptomatische Behandlung
• --> bei dadruch auftretenden Herzrhythmusstörungen ggf. Propanolol

- zwischen Dura mater und Periost

- gleich Volumenänderung pro Druckänderung

- Durch die regelmäßige Messung der Lungen-Compliance eines beatmeten Patienten können Änderungen der restriktiven Lungenverhältnisse festgestellt werden

- definiert als Produkt aus Druck und Volumenänderung

- leicht am Beatmungsgerät ablesbar

- Eine übermäßig notwendige Atemarbeit sollte vor jeder Entwöhnung von der Beatmung erkannt werden, da sie zum Abbruch des Versuches führen kann

- Änderungen des Strömungswiderstandes in der Trachea

- lässt sich über die FEV-1 ermitteln

- kann bei beatmeten auch aus Beatmungsdruckkurven berechnet werden

- dabei wird die Beobachtung der arterio-endexspiratorischen CO2-Partialdruckdifferenz interessant.

- Da Kohlendioxid an normalen Alveolen praktisch ungehindert diffundieren kann, sind größere Differenzen hier zumeist dem anatomischen und funktionellen Totraum zuzuordnen.

- kann durch verschiedene Gaseinwasch- oder Gasauswaschmethoden spirometrisch ermittelt werden.

- Diese Verfahren sind recht fehlerträchtig und werden daher eher selten an beatmeten Patienten praktiziert.

• - erfolgt zumeist oral.
• - Schon 30 ml können tödlich sein.

- Neben Schleimhautreizung und abdominellen Schmerzen gehören Übelkeit, Erbrechen, verstärkte Atmung, Schwindel, Krämpfe und Bewusstseinsstörungen zu den Symptomen.

• - Darüber hinaus sind Sehbeeinträchtigungen durch Nervus opticus-Atrophie bis zur Blindheit zu
• befürchten.

- Methanol wird zum großen Teil über die Lunge abgeatmet und nur zum kleineren Teil über die Niere ausgeschieden.

- Für die toxischen Effekte sollen die Abbauprodukte des Methanols verantwortlich sein.

• - Wie Ethanol wird ein Teil des Methanols durch die
• Alkoholdehydrogenase oxidiert.
• - Es entsteht Formaldehyd.

- In einem weiteren Schritt wird daraus die nur schlecht über die Niere auszuscheidende Ameisensäure.

• - Es entsteht eine metabolische Azidose, die für die
• meisten Symptome verantwortlich sein soll.

- Zur Therapie muss Methanol bei noch erhaltenem Bewusstsein durch Erbrechen, Magenspülung und/oder Hämodialyse aus dem Patienten entfernt werden.

- Die Dialyse kann auch zur Behandlung der Azidose beitragen, die zusätzlich mit Bikarbonat abgefangen werden sollte.

- Ethanol verdrängt Methanol kompetitiv von der Alkoholdehydrogenase und hemmt somit die Entstehung der Abbauprodukte.

- In der Therapie wird zu diesem Zweck für mehrere Tage eine Blutethanolkonzentration von einem Promille angestrebt.

- Eine Verbrauchskoagulopathie bei Methanolvergiftungen ist nicht beschrieben.

- Bestehen bei Vergifteten parallel auch Verletzungen, muss wegen der Azidose eher mit einer eingeschränkten Gerinnung gerechnet werden.

- spricht z.B. für Vorliegen einer Bronchusruptur

- durch Druck-Beatmung wird die Luft auch in das subcutane Gewebe des Gesichts gepresst

- auch bei Pneumothorax kann ein Gesichtsemphysem entstehen, allerdings zunächst zu einem Spannungspneumothorax entwickeln und Anschluss ans subpleurale Bindegewebe finden

- bei Mediastinitis wäre eher eine ödematöse Schwellung von Mund- und Nasenpartie zu erwarten

- dabei wird die Nachgeburt unterstützt.

- Dazu fasst der Geburtshelfer durch die Bauchdecke hindurch den Uterusboden und drückt ihn synchron zur Wehentätigkeit aus.

- Die kontrollierte Hyperventilation von Patienten mit isoliertem Schädel-Hirn-Trauma soll den arteriellen Kohlendioxid-Partialdruck (PaCO2) auf unternormale Werte von etwa 30-35 mmHg senken.

- Normalwerte sind 35-45 mmHg.

- Diese milde Hypokapnie führt zu einer reflektorischen Konstriktion der glatten Muskulatur der Hirngefäße.

- Die dadurch erreichte intrakranielle Volumenabnahme führt zur Senkung des posttraumatisch erhöhten intrakraniellen Drucks

- Da diese milde Hypokapnie eine kontrollierte Beatmung erfordert, ist die neurologische Symptomatik der Patienten nur eingeschränkt beurteilbar.

• - Um dennoch hinreichende Aussagen über die neurologische Situation des Patienten treffen zu können, müssen oft, neben der stündlich erforderlichen
• Untersuchung, Messungen des intrakraniellen Drucks und kranielle Computer-Tomographien durchgeführt werden.

- Eine milde Hypokapnie geht mit einer respiratorischen Alkalose einher.

- Diese führt zur Rechtsverschiebung der Sauerstoffbindungskurve.

- Die Sauerstoffbindungskapazität ist eine Funktion in Abhängigkeit von Hämoglobingehalt und Herzzeitvolumen.

- Sie wird durch die Beatmung nicht direkt beeinflusst.

- Traumatisch bedingte Blutungen - auch peridurale nicht - werden durch die kontrollierte Beatmung zum Erreichen der Hypokapnie nicht direkt beeinflusst.

- Die akute intermittierende Porphyrie ist eine Erbkrankheit mit einer Aktivitätsminderung der Porphobilinogen-Desaminase um ca. 50 %.

- Akute Krisen können auftreten, wenn die Hämsynthese durch Medikamente, Alkohol und Stress gesteigert wird.

- Es kommt dabei zu Bauchkoliken, neurologisch-psychiatrischen Symptomen (Adynamie, Polyneuropathie, Epilepsie u.a.) und kardiovaskulären Symptomen (Hypertonie, Tachykardie).

• - Zur Diagnostik weist man vermehrte
• Porphobilinogene im Urin nach.

- Die Therapie besteht im Absetzen der auslösenden Medikamente und in der Gabe von Glukose und Hämin.

- Eine chirurgische Therapie kommt nicht infrage

- Die Lokalanästhetika werden entsprechend ihrer chemischen Struktur dem Estertyp (Esteramiden) und dem Amidtyp (Aminoamiden) zugeordnet.

• - Lokalanästhetika vom Estertyp sind kaum mehr in der klinischen Anwendung, da sie deutlich mehr anaphylaktische Reaktionen als Amidtyp-Präparate
• auslösen.

- Zum Amidtyp, also zu den Aminoamiden, gehören alle gängigen Lokalanästhetika, wie Bupivacain, Ropivacain, Lidocain und Prilocain.

• - Sowohl Wirkdauer als auch Toxizität nehmen
• entsprechend dieser Reihe von Bupivacain ausgehend ab.

• - Unerwünschte Wirkungen der Lokalanästhetika werden immer wieder gerne im 2. Staatsexamen abgefragt. Sie treten insbesondere an Herz und
• Gehirn auf, können aber auch als Allergie auf ein Lokalanästhetikum oder seine Zubereitung auftreten.

• Häufige Symptome unter den Missempfindungen sind:
• - metallischer Geschmack
• - Ohrensausen
• - Dysästhesien an Zunge und Lippen
• - Benommenheit, Schwindel und Übelkeit
• - Unruhezustände
• - verwaschene Sprache
• - Krampfanfälle
• - Bewusstlosigkeit
• - Am Herzen können durch die Blockade der Natriumkanäle Rhythmusstörungen entstehen.

- Diese sind insbesondere AV-Block, Bradykardie und schließlich Herzstillstand.

• - Eine Nebenwirkung, die nur bei Prilocain auftritt, ist die Methämoglobin-Bildung.
• - Sie kann den Sauerstofftransport des Blutes beeinträchtigen

- ist ein Schmerz, der auf einen physiologischerweise nicht schmerzauslösenden Reiz (zumeist Berührungen) empfunden wird.

- Sie gehört zur typischen Symptomatik neuropathischer Schmerzen.

• - Die Ursache neuropathischer Schmerzen liegt
• nicht im Bereich von Rezeptoren, sondern entlang der Nervenfasern.

- Bei der Berührungsallodynie erfolgen die Afferenzen, die den Berührungsreiz weiterleiten, wie bei der gesunden Reizleitung über Erregungen der A-beta-Fasern.

• - Der Schmerzeindruck entsteht dann in Folge einer
• zentralen Sensibilisierung.
• - Die Hintergründe dieser zentralen Sensibilisierung
• sind noch nicht abschließend geklärt.

- sind pathologische Verschaltungen motorischer und sensorischer Neurone im Bereich des Nervenstumpfes.

- Ihre Ausbildung spielt in der Entstehung der Phantomschmerzen möglicherweise eine Rolle

- entstammt den peripheren Endigungen afferenter Nervenfasern.

- Es wird bei Nozizeptor-vermittelten Schmerzen ausgeschüttet und fördert Entzündungsreaktionen in der Umgebung dieser Fasern.

- So fördert es etwa die Gefäßpermeabilität und die Sekretion der Mastzellen.

• - Bleibt diese sekretorische Funktion in der Peripherie der afferenten Nerven über die Zeit von Wundheilung
• hinaus bestehen, spricht man von einer neurogenen Entzündung.

- Das kann die Ursache chronischer Schmerzzustände sein.

- Die Schmerzaufnahme erfolgt über A-delta- und C-Fasern zum Rückenmark, wird über den Vorderseitenstrang mit Abzweigen in die Formatio reticularis zum Thalamus geleitet und zweigt sich dort in den somatosensorischen Cortex und ins limbische System auf.

• - Zum limbischen System gehören neben seinem Kernstück, dem Gyrus cinguli, auch die Cortexgebiete des Gyrus parahippocampalis und
• der Area subcallosa.

- Es handelt sich um die phylogenetisch alten Rindenanteile des Großhirns, die für Emotionen zuständig sind.

- Der Gyrus cinguli liegt in der Nachbarschaft des Riechhirns.

- ist ein Teil der occipital gelegenen Sehrinde und dient der Verarbeitung optischer Sinneswahrnehmungen

- ist die diencephale Umschaltstelle der Hörbahn

- liegt im hinteren Bereich des Temporallappens des Großhirns und stellt das sensorische Sprachzentrum dar

- Nach Extremitätenamputationen sind Phantomschmerzen von Stumpfschmerzen zu unterscheiden.

- Während Stumpfschmerzen direkt am Stumpf empfunden werden, projizieren sich Phantomschmerzen auf einen Bereich distal des Stumpfes.

- Phantomschmerzen treten binnen Tagen oder Wochen nach einer Amputation auf.

- Sie werden als brennend, stechend, krampfartig oder elektrisierend empfunden.

- Verschiedene pathophysiologische Veränderungen werden bei Phantomschmerzen beobachtet und mit ihrer Entstehung in Zusammenhang gebracht:

• - An durchtrennten afferenten Fasern wurde eine Zunahme der alpha-adrenergen Rezeptordichte gefunden.
• - Dies führt zur Übererregbarkeit peripherer Nerven und erklärt, weshalb die Schmerzen bei manchen Patienten durch sympathische Aktivität verstärkt werden kann.

• - Insbesondere, wenn bereits vor der Amputation Schmerzen in der betroffenen Extremität bestanden haben, besteht hinterher eine Übererregbarkeit der
• afferenzierten zentralen Neurone sowohl auf Rückenmarks- als auch auf zerebraler Ebene.

• - Des Weiteren scheint an der Entstehung der Phantomschmerzen auch eine Verschiebung rezeptiver Felder des somatosensorischen Cortex beteiligt zu
• sein.

- IMPP: Dient der Freihaltung der Atemwege

- Der abgebildete Gegenstand ist ein Wendl-Tubus.

• - Bei einem Wendl-Tubus handelt es sich um einen Nasopharyngealtubus.
• - Seine Aufgaben sind im Wesentlichen die gleichen wie bei einem Guedel-Tubus.

- Man benutzt ihn statt eines Guedel-Tubus, wenn man diesen aufgrund von Kiefersperre oder Masseterkrampf nicht einführen kann.

- Er soll die oberen Atemwege offenhalten.

• Vorteile des Wendl-Tubus sind:
• - Die Rachenwand wird weniger gereizt, dadurch ist die Gefahr einer Aspiration niedriger.
• - Beschädigungen der Zähne treten fast nie auf.

• Nachteile des Wendl-Tubus sind:
• - Er ist schwieriger einzuführen als der Guedel-Tubus
• - Er bietet keinen Schutz vor An- oder Durchbeißen des Endotrachealtubus beim intubierten Patienten.

- Eine Oropharyngealtubus nach Guedel wird in der Klinik einfach Guedel-Tubus genannt.

- Er soll bei der Maskenbeatmung die oberen Atemwege freihalten, indem er ein Zurücksinken des Zungengrundes verhindern soll.

- Da er keinen Aspirationsschutz darstellt, sollte er nur bei bewusstlosen Patienten benutzt werden, da er sonst Brechreiz auslösen kann.

• - Er ist in seiner Form der Mundhöhle nachempfunden und verfügt in seiner Mitte über eine Öffnung über die
• Sekret abgesaugt werden kann.

• - bei allen 3 Formen des diabetischen Komas
• ( ketoazidotisch, hyperosmolar, laktatazidotisch)
• findet sich trockene Haut

- keine positives Barbinski-Zeichen

• - Sehstörungen
• - Krampfanfälle
• - Hyperglykämie
• - Metabolische Azidose
• - Kopfschmerzen
• - Schwindel
• - Übelkeit, Brechreiz
• - Bewusstseinsstörungen
• - Tachykardie
• - hellrote Haut, auch bei fortgeschrittener Zyanose

- NICHT: Methämoglobinbildung!

• Therapie:
• - Sofortige Intubation und PEEP-Beatmung mit reinem Sauerstoff, so kann CO aus der Bindung mit Hämoglobin verdrängt werden.

- Die metabolische Azidose sollte mit Bicarbonat-Infusionen korrigiert werden.

• - Zur Prophylaxe eines Hirnödems wird die
• Gabe von Dexamethason von einigen Zentren empfohlen

- bei Vergiftung mit Knollenblätterpilzen

- Die Ursachen des Ertrinkens sind vielfältig.

- Oft sind Badeunfälle bei Nichtschwimmern oder erschöpften Schwimmern anzuschuldigen.

- Viele Kinder ertrinken in flachen Gewässern oder Teichen beim Spielen.

- Im Winter ist das Ertrinken nach dem Einbruch durchs Eis häufig.

- Man unterscheidet zwischen dem "nassen" Ertrinken, also dem Ertrinken durch Aspiration von Wasser und dem "trockenen" Ertrinken durch einen reaktiven Verschluss der Stimmritze infolge eines Laryngospasmus.

- Beim nassen Ertrinken liegt i.d.R. kein Bronchospasmus vor.

- Der reflektorische Laryngospasmus kann sich wieder öffnen.

- Das trockene Ertrinken ist im Gegensatz zum nassen Ertrinken eher selten (ca. 10% d. Fälle).

- Das sekundäre Ertrinken ist das Lungenödem, das etwa 12-24 Stunden nach dem eigentlichen Ertrinkungsunfall auftreten kann.

• - Deshalb sollten alle Patienten mit Ertrinkungsunfällen bis zu 24 Stunden nach dem Unfall intensivmedizinisch
• überwacht werden.

- IMPP: Druck und Entlastungsphase sind in etwa gleich lang

- Der Druckpunkt liegt in der Thoraxmitte.

- Bei nicht intubierten Patienten sollte das Verhältnis Herzmassage/Beatmung 30:2 betragen, d.h. nach 30mal drücken sollten 2 Beatmungen erfolgen.

- Beim intubierten Patienten kann die Atemspende unabhängig von der Herzmassage erfolgen.

- Bei der Herzdruckmassage sollte eine Frequenz von 80-100 Drücken/min beim Erwachsenen erreicht werden.

• - Bei Kindern entsprechend dem Lebensalter jeweils
• schneller.

• - Ausführung: Nach Aufsuchen des Druckpunktes wird mit beiden, durchgestreckten Armen das Sternum senkrecht auf die Wirbelsäule hin ca. 3-5 cm
• eingedrückt.

• - hohes HZV
• - niederiger peripherer Widerstand
• - Tachykardie

• Gegenstand 1 ist eine Larynxmaske
• - Das durch einen Cuff blockbare Kopfstück wird so
• in den Hypopharynx eingeführt, dass seine Öffnung
• nach vorne weist und dadurch dem
• Kehlkopfeingang gegenüberliegt.

- Seine distale geblockte Spitze soll dabei den Ösophaguseingang verschließen.

• Gegenstand 2 ist eine Trachealkanüle (D).
• - Sie sieht fast wie ein konventioneller orotrachealer Tubus aus, ist jedoch kürzer und besitzt eine Befestigungsplatte zum Fixieren auf Hautniveau.

• - Koma,
• - Atemdepression
• - Miosis
• - Bradykardie,
• - Hypotonie,
• - Hypo- und Areflexie
• - zerebrale Krämpfe und die
• - Gefahr fürr Hirn- und Lungenödemen

• - Hyperthermie
• - Hyperreflexie
• - Rötung der Schleimhäute
• - Hyperglykämie-bedingte Polyurie

- Das Kehr-Zeichen ist bei der Milzruptur zu beobachten.

- Es beschreibt die Schmerzausstrahlung vom linken Oberbauch in den Rücken.

• - Ein weiteres bei der Milzruptur zu beobachtendes Zeichen ist das Saegesser-Zeichen.
• - Hierbei werden die Schmerzen am sog. Milzpunkt
• zwischen dem linken M. sternocleidomastoideus und der linken Scalenusmuskulatur angegeben

• - bei Milzruptur
• - Schmerzen am Milzpunkt zwischen dem linken M. sternokleidomastoideus und linker Scalenusmuskulatur

- Eine intraabdominelle Stichverletzung sollte schnellstmöglich einer Laparoskopie oder Laparotomie zugeführt werden.

- Nur so kann sicher eine schwerer Organverletzung ausgeschlossen werden.

• - Außerdem können etwaige Verletzungen
• und/oder Blutungen sofort versorgt werden, ohne dass ein erheblicher Zeitverlust durch weitere vorhergehende Diagnostik entsteht

- Nicht erst CT oder Abdomen RX

- Wenn vier Wochen nach einer Zoster-Erkrankung noch Schmerzen bestehen oder sogar dann erst in dem betroffenen Gebiet auftreten, so spricht man von einer postzosterischen Neuralgie.

• - Sie tritt nach unbehandelten Zoster-Erkrankungen
• bei etwa 10-20% der Erkrankten auf.

- Erst durch den Einsatz virustatischer Medikamente kann das Auftreten dieser Komplikation auf unter 5% aller Zoster-Erkrankungen gedrückt werden.

• - Ein unterschiedlicher Befall der Geschlechter durch
• Varizella-Zoster-Viren, das Wiederaufflammen der Infektion als Zoster-Erkrankung oder das Auftreten einer postzosterischen Neuralgie ist nicht beschrieben worden.

• - Allerdings treten sowohl die Zoster-Erkrankung als auch postzosterische Neuralgien gehäuft mit steigendem Lebensalter und bei verschiedenen
• Suppressionen des Immunsystems auf.

- Der typische Schmerz der postzosterischen Neuralgie ist ein segmentaler Brennschmerz, der durch unterschiedliche neurologische Symptome begleitet sein kann.

- Dazu gehören neben Dysästhesien, Hyperalgesien und Hypästhesien auch Allodynien

• - Als Allodynie wird bezeichnet, wenn ein an sich nicht
• schmerzauslösender Reiz zur Schmerzauslösung führt.

- Die Therapie postzosterischer Neuralgien besteht zunächst in ihrer Vermeidung durch den frühzeitigen Einsatz antiviraler Medikamente bei Zoster-Erkrankungen.

- Darüber hinaus erfolgt die Analgesie entsprechend des WHO-Stufenplanes.

• - Ergänzend können, wie bei anderen Neuralgien,
• Regionalanästhesien, Amitriptylin, Doxepin und weitere Medikamente gegeben werden.

- Nervenstimulatoren können ergänzend eingesetzt werden, gehören allerdings nicht zur Therapie der ersten Wahl

- Die idiopathische Trigeminusneuralgie zeigt sich typischerweise durch einen einseitigen, in ein Versorgungsgebiet eines Trigeminusastes blitzartig stromstoßartig einschießenden Schmerz.

• - Dieser lässt sich häufig durch Bewegungen in diesem Gebiet auslösen.
• - Zu derartigen Bewegungen zählen etwa Sprechen, Kauen, Rasieren, Waschen oder Zähneputzen.

- Eine veränderte Sensible Wahrnehmung, wie die Ausbildung anästhesierter Bereiche, gehören nicht zu den typischen Symptomen der idiopathischen Trigeminusneuralgie.

• - Reflexbahnen sind in der Regel nicht betroffen.
• --> Kornealreflex ungestört auslösbar!!

- zum Ausschluss einer Ösophagus-Fehllage bei Intubation

- Nach einer Intubation wird der Kapnometriesensor am Tubus angebracht und nach der ersten Beatmung erfolgt die Messung des exspiratorischen CO2.

- Ist das CO2 niedrig, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit eine Fehlintubation vor, da im Magen kein CO2 produziert wird

1:3

• - v.a. subglottische Laryngotracheitis
• - = Pseudokrupp

- lokal begrenze Hautreaktion

Leichte allgemeine Reaktionen:

• - kutane Reaktionen:
• Flush, Urtikaria, Juckreiz, Erythem

• - Reaktion der Schleimhäute
• - Unruhe
• - Kopfschmerzen
• - Übelkeit und Erbrechen

Ausgeprägte allgemeine Reaktionen:

• - Dyspnoe mit beginnendem Bronchospasmus
• - beginnende Kreislaufdysregulation
• - Urindrang

Bedrohliche allgemeine Reaktionen:

• - Schock
• - bedrohliche Dyspnoe mit Bronchospasmus
• - Bewusstseinsverlust

- Organversagen mit Atem- und Kreislaufstillstand

Seit Dezember 2005 gilt eine neue Richtlinie: die Defibrillation

- beim Erwachsenen sollte mit 360 J und nicht mehr mit 200 J begonnen werden!

- ist eine autosomal-dominant vererbte neurologische Erkrankung.

- Dabei kommt es bei körperlicher Anstrengung oder Kälteexposition zu einer Muskelstarre mit nachfolgend schlaffer Parese.

• - Heißhunger
• - Unruhe, Tremor
• - Veränderungen der Psyche (aggressives Verhalten, Delir-ähnlicher Zustand)
• - Sehstörungen
• - Sprachstörungen
• - Blässe, Kaltschweißigkeit
• - Tachykardie, RR-Anstieg
• - Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit
• - Hemiparesen, Krampfanfälle, Hyperreflexie

• Symptome:
• - der hypovolämische Schock durch hohen Plasmaverlust über die Wunden.
• - die Ausbildung eines ARDS
• - Ausbildung von z.T. schweren Ödemen
• - Ausbildung eines reflektorischen Ileus.
• - akutes Nierenversagen

• Symptome:
• - Unruhe des Patienten
• - Meningismus mit Kopfschmerzen
• - Übelkeit mit Erbrechen
• - Nackensteifigkeit
• - Körperstamm normotherm, Kerntemperatur normal bis leicht erhöht
• - Schwindel
• - Tinnitus
• - Somnolenz
• - hochroter, heißer Kopf
• - plötzliches Zusammenbrechen

- Tachykardie kann auftreten, ist aber nicht obligat, ebenso starker Durst, meist liegt nämlich eher Überkeit vor

• - agonaler Atemtyp
• = funktioneller Atemstillstand

- nicht mit Seufzeratmung gleichzusetzen

• - Glucose kurzinfusion
• - bei Hypoglykämie schnelles Wiedererlagen des Bewusstseins, bei Hyperglykämie keine wesentliche Gefährdung (im Gs zu Insulin bei Hypoglykämie!)

- Eine Aszitespunktion wird in Rückenlage des Patienten zumeist von den Flanken her erfolgen, da die teils gasgefüllten Darmschlingen eher auf dem Aszites aufschwimmen.

- So ist eine Fehlpunktion oder Verletzung des Darms besser zu vermeiden

- kann zur Gewinnung von Gelenkserguss durchgeführt werden.

- Hierzu wird der obere Rezessus hinter der Kniescheibe punktiert.

- Die Punktion kann sowohl von innen als auch von außen erfolgen.

• - Punktiert wird jeweils vom inneren oder äußeren
• Ende der Patella-Oberkante mit Stichrichtung hinter das Zentrum der Patella.

- zur Entlastung eines Perikardergusses erfolgt von 1-2 Zentimeter subxiphoidal links parasternal in 45 Grad zur Frontalebene geneigt auf das Zentrum der linken Skapula zu.

- Injektion des Anästetikum zwischen Ligamentum Flavum und Dura mater

• - Gegenstand 1 ist der orotracheale Tubus, der sich beim Knicken Dank einer eingearbeiteten Drahtspirale nicht verschließt.
• - Sein Lumen bleibt auch bei schwierigeren Patientenlagerungen stets offen.
• - Es ist der Woodbridge-Tubus

• - Gegenstand 2 ist der derzeit in Deutschland wohl am häufigsten eingesetzte Tubus, der bei Raumtemperatur die gezeigte Vorkrümmung hat und
• deshalb in den meisten Fällen ohne Führungsdraht im Rahmen der Laryngoskopie platziert wird
• - Patientenseitig verfügt er über einen Cuff, der den Tubus bei korrekter Lage in der subglottischen Trachea abdichtet und fixiert.
• - Dieser Tubus wird Magill-Tubus genannt

- Der Oxford-non-kinking-Tubus ist ein eher fester, anatomisch vorgeformter Tubus, der ohne Führungsstab eingeführt werden kann.

- Er besitzt in seiner Mitte eine Krümmung mit engem Radius, die in etwa einen rechten Winkel bildet.

- Der Oxford-Tubus ist kürzer als andere Tuben und wird orotracheal eingeführt

- ist heute nur noch ein Museumsstück.

• - Bei ihm handelte es sich um einen aus einer
• Metallspirale gefertigten orotrachealen Tubus, der zumeist blind unter Fingerführung plaziert wurde

- Kapnographiebefund bei obstruktiver Ventilationsstörung

- Die Kurve zeigt drei Exspirationen mit Spitzenwerten.

• - Dabei wird kein Plateau erreicht, wie das bei einer normalen Kapnographie-Kurve zu erwarten
• wäre.

- Es handelt sich auch nicht um die typische Kapnographie bei ösophagealer Intubation.

- Bei derartigen Fehlintubationen bleibt die Kurve in der Regel nahe der Nulllinie.

- Ein fehlendes Ansteigen der Kapnographie-Kurve gilt als recht zuverlässiges Anzeichen für eine Fehlintubation, so dass nach jeder Intubation oft die Kapnographie zur Verifikation der korrekten Tubuslage gefordert wird.

- Eine, wie in diesem Fall zu sehende, stets ohne Erreichen eines Plateaus verlaufende Kurve ist typisch bei Patienten mit einer obstruktiven Ventilationsstörung

• - An der Obstruktion passiert das Atemgas nur
• langsam, so dass das Plateau der normalen Kurve oft nicht bis zur nächsten Inspiration erreicht wird.

- 4. ICR in der hinteren Axillarlinie

"hinter der Axel sind 4-jährige bl(ü)-au

- 2. ICR in der Medioklavikularlinie

- "mona ist 2 und spielt mittelmäßig klavier"

- Erst bei therapierefraktären Defibrillationen sollen Medikamente eingesetzt werden.

- Bisher waren für diesen Zweck zwei Substanzen in den Empfehlungen der ILCOR aufgeführt:

- Lidocain und als neue Alternative der Kaliumkanalblocker Amiodaron (Cordarex®).

• - Auf Grund von nur wenig evidenten Ergebnissen mit Lidocain wurde 2002 eine Studie zur Out-of-hospital-Resuscitation durchgeführt, die bei primär erfolgloser
• Defibrillation das Outcome unter Lidocain- bzw. Amiodaron-Therapie verglichen hat.

- Nach der Therapie mit Amiodaron überlebten 22,8% der 180 Patienten im Vergleich zu 12% der mit Lidocain behandelten Patienten (p = 0,009).

- Wirkprinzip von Kaliumkanalblockern (Klasse-III-Antiarrhythmika) wie Amiodaron:

- Durch Hemmung der Kalium-Leitfähigkeit wird eine Verzögerung des Kalium-Ausstroms während der Repolarisationsphase erreicht.

• - Als Folge kommt es zu einer Verlängerung der Aktionspotenzialdauer und der absoluten Refraktärzeit
• (QT-Verlängerung!).

- Dies verhindert auch die Ausbreitung von Aktionspotenzialen aus heterotopen Zentren, da die Zeitspanne in der eine Myokardzelle erregt werden kann kürzer ist.

• - Ein positiver Nebeneffekt gegenüber den Natrium-Kanal-Blockern: Der Ca-Einstrom in die Zelle wird durch eine Verlängerung des AP’s eher verstärkt,
• negativ inotrope Effekte entfallen.

- Einsatz beschränkt auf AV- Knoten und AV-Reentry-Tachykardien

- über myelinsierte A-Delta-Fasern und unmyelinisierte C-Fasern zu den Hinterhornneuronen

• - A-alpha-Fasern: Motoneurone,
• - A-beta-Fasern: Mechanorezeptoren der Haut
• - A-gamma-Fasern: afferenten Bahnen für Tiefensensibilität

- z.B. bei myofacialen Schmerzen im Schulter- Nacken- Bereich

- Triggerpunkte sind typisch für myofasziale Schmerzen.

- Sie sind verdickte oder verhärtete Gebiete in Muskulatur oder Bandapparat, die spontan oder durch Palpation schmerzhaft auffallen.

- Die myofaszialen Schmerzsyndrome können fast alle Muskeln betreffen - natürlich auch im Schulter-Nacken-Bereich - und treten als Folge von Verletzungen, Fehlbelastungen oder Fehlhaltungen auf.

- Triggerpunkte können therapeutisch mit Lokalanästhetika infiltriert werden.

- Längerfristig werden aber eher Dehnungs- und Bewegungsübungen empfohlen.

- wird das Symptom plötzlich blitzartig einschießender Schmerzen bei Trigeminusneuralgien bezeichnet.

- dabei handelt es sich um einen zumeist einseitigen, attackenartigen Gesichtsschmerz, der durch schwache sensible Reize im Innervationsbereich des Nervus trigeminus getriggert werden kann.

- Therapeutikum der Wahl ist Carbamazepin.

• - Diesem Therapieansatz folgt der Idee, dass bei der Trigeminusneuralgie, analog einem Krampfanfall, eine ungeregelte Erregungsausbreitung und -zirkulation im
• Kerngebiet des betroffenen Nervs stattfindet.

- Bei Therapieresistenz kann in Form der ganglionären Opioidanalgesie (GLOA) eine Infiltration des Ganglion Gasseri versucht werden.

- Dabei wird jedoch kein Lokalanästhetikum eingesetzt.

- Juckreiz tritt bei Morphintherapie eher selten auf, kann dann jedoch häufig die Akzeptanz durch den Patienten deutlich begrenzen.

- Als Ursache wird die Histaminliberation durch Morphin angenommen.

- Erfordert der Juckreiz eine adjuvante Behandlung, so eignet sich aus pharmokologischen Überlegungen heraus ein Antihistaminikum, wie Cimetidin (D).

- Dadurch wird zwar die analgetische Wirkung des Morphins nicht aufgehoben, doch leider ist der Juckreiz senkende Effekt nicht zuverlässig erreichbar.

• - Naloxon (A) hebt praktisch sämtliche Wirkungen des Morphins auf und kann somit auch einen Juckreiz während periduraler Morphintherapie zuverlässig
• beenden.

- Wegen des gleichzeitigen Verlustes der Analgesie, sollte Naloxon nur bei Kombinationen mit Lokalanästhetika erwogen werden, bei denen die Wirkung des Lokalanästhetikums trotz der Opioidantagonisierung weiter bestehen bleibt.

- IMPP: Therapie: Naloxon

- Das Antikonvulsivum Diphenylhydantoin wird schmerztherapeutisch bei Neuralgien und neuropathischen Schmerzen angewandt

• - Das Zielgebiet der Zöliakusblockade ist der Plexus coeliacus
• - Er ist ein vegetatives Nervengeflecht mit mehreren Ganglien, die um den Truncus coeliacus herum liegen.

• - Hier überwiegen die sympathischen Anteile, die
• an der Modulation beziehungsweise Unterhaltung von Tumorschmerzen wesentlich beteiligt sein können.

• - Seine Blockade gehören zum Spektrum der
• Schmerztherapie.

- Die Zöliakusblockade wird überwiegend bei chronischen Oberbauchschmerzen bei malignen Tumoren eingesetzt.

• - Dazu gehören Karzinome von Magen, oberen
• Dünndarmabschnitten, Leber, Gallenwegen und Pankreas, deren sympathische Fasern im Plexus coeliacus verlaufen.

- stellt die Verschmelzung der unteren zervikalen mit den oberen thorakalen Grenzstrangganglien dar.

- Seine Thermokoagulation dient der Sympathikolyse im Kopf-Hals-Bereich.

- Schmerztherapeutische Blockaden werden hier vor allem bei Durchblutungsstörungen in Kopf, Hals und oberer Extremität eingesetzt.

- Phantomschmerzen treten zumeist binnen Tagen oder Wochen nach der Amputation auf.

- Sie werden als brennend, stechend, krampfartig oder elektrisierend empfunden und können auch einschießend auftreten.

- Phantomschmerzen müssen frühzeitig behandelt werden, da sie sonst leicht chronifizieren.

- In der Frühphase wird eine kontinuierliche, möglichst bereits präventiv angelegte Regionalanästhesie oder die intravenöse Gabe von Calcitonin empfohlen.

- Haben sich die Phantomschmerzen erst einmal chronifiziert, lassen sie sich nur noch mit geringerem Erfolg behandeln.

- Dann sprechen sie manchmal auch auf die therapeutische Gabe von Antidepressiva oder Antikonvulsiva an